Створити сайт
Хочу себе сайт
@ADVMAKER@

Розсіяний склероз

Що таке Розсіяній склероз -

 

Розсіяній склероз (син.: множини склероз, sclerosisdisseminata) - хронічне захворювання демієлінізуючі, Що розвівається внаслідок Вплив зовнішнього патологічного чинник (найбільш ймовірно, інфекційного) на генетично схільній організм. При цьому захворюванні спостерігається многоочаговое ураження білої речовіні центральної нервової системи, в окремих випадка з залученням и періферічної нервової системи. У більшості віпадків розсіяній склероз (РС) характерізується неухильно, частіше хвілеподібнім перебігом, Яке в подалі Може змінюватіся поступовім прогресуванням.

 

 Історично більш високі показники поширеності (хворобливості) і захворюваності РС зустрічаються в географічних зонах, максимально віддалених від екватора. В останні роки ця залежність виражена в меншій мірі, і розсіяний склероз став часто зустрічатися і в багатьох південних регіонах. Прямий зв'язок поширеності розсіяного склерозу з широтою, найімовірніше, обумовлена ​​не тільки географічним положенням, а й великою кількістю етнічних соціально-економічних особливостей.

 

 Залежно від показників поширеності розсіяного склерозу виділяють три зони: зона високого ризику з частотою захворювання більше 50 на 100 000 населення включає Північну і Центральну Європу, південь Канади та північ США, південь Австралії та Нової Зеландії. Зона середнього ризику має частоту захворювання 10-50 на 100 000 населення і об'єднує центр і південь США, Гавайські острови, північну Скандинавію, Південну Європу, Ізраїль, біле населення Південної Африки, північ і захід України, європейську частину Росії, Далекий Схід. Зона низького ризику з частотою 10 і менше на 100 000 населення включає Азію, північ Південної Америки, Аляску, Гренландію, острови Карибського моря, Мексику, більшу частину Африки, Близький і Середній Схід. Основною тенденцією в епідеміології розсіяного склерозу останніх десятиліть є чітке збільшення показників поширеності та захворюваності в більшості регіонів.

 

 У Росії, крім історично сформованих зон високого ризику розсіяного склерозу на півночі і північному заході країни, в 80-і роки описані зони високого ризику РС на півдні європейської частини, в Поволжі та на Далекому Сході.

 

 Особливістю географічного поширення розсіяного склерозу є наявність невеликих територій з дуже високим рівнем захворюваності (кластери) і одиничних випадків різкого підвищення показників захворюваності (мікроепідемій РС), серед яких найбільш відома епідемія РС на Фарерських островах (Данія) після другої світової війни.

 

 Крім географічних, істотний вплив на ризик розвитку розсіяного склерозу роблять особливості харчування, соціально-економічні та екологічні характеристики. Звертається увага на вікові і статеві відмінності. РС рідко діагностується у пацієнтів молодше 15 і старше 55 років, хоча в останні роки відзначається збільшення випадків раннього дебюту захворювання у віці до 15 років (10-12 років), що складає 2-8% від загального числа хворих РС в різних регіонах.

 

 Що провокує Розсіяний склероз:

 

 В даний час розсіяний склероз визначають як мультифакторіальних захворювання. Під цим розуміється участь як зовнішніх, так і спадкових факторів.

 

Зовнішні фактори, впливаючи на генетично схильних осіб, можуть стимулювати розвиток запально-аутоімунного процесу в ЦНС і руйнування мієліну. Найбільше значення, ймовірно, мають інфекційні агенти, особливо вірусні інфекції. Численні дослідження показали, що, найімовірніше, немає одного вірусу як першопричини розсіяного склерозу. При цьому захворюванні виявлено підвищений титр антитіл в сироватці і цереброспінальній рідині до різних вірусів, що може бути наслідком порушення імунорегуляції (поліклональних активація гуморального імунітету), а не вказувати на етіологічне значення того чи іншого збудника.

 

 Віруси кору, краснухи, інфекційного мононуклеозу (вірус Епштейна-Барра), вірус герпесу, а також різні бактерії можуть виступати в якості критичного фактора, беручи участь в індукції і підтримці запального та автоімунного процесів. Велика увага приділяється участі латентній, персистуючої вірусної інфекції, у тому числі і умовно-патогенних для людини вірусів, в стимуляції імунної системи і реактивації патологічного процесу. Як тригерів загострень розсіяного склерозу можуть виступати і різні екзо-і ендогенні фактори, що впливають на проникність гематоенцефалічного бар'єру (ГЕБ), відокремлює антигени мозгакак забарьерного органу від імунної системи крові. Серед цих чинників особливе значення можуть мати травми голови і спини, стреси, фізичне і психічне перенапруження, операції. Передбачається, що великий вплив на імунологічні і біохімічні процеси в ЦНС мають особливості харчування, зокрема переважання тваринних жирів і білків може бути одним з додаткових факторів ризику розвитку розсіяного склерозу. Не виключається додаткове патологічний вплив екзотоксинів, зокрема фарб, органічних розчинників, продуктів нафтоперероблення.

 

 Переконливо доведено наявність генетичних факторів схильності до розсіяного склерозу, що найбільш чітко проявляється при сімейних випадках захворювання. У сім'ях хворих ризик другого випадку захворювання в різних етнічних групах в 4-20 разів вище, ніж у цій популяції в цілому. У монозиготних близнюків РС зустрічається в 4 рази частіше, ніж у дизиготних. Епідеміологічні і генетичні дослідження виявили зв'язок між ризиком розвитку РС і певними локусами головної системи гістосумісності на 6-й хромосомі (НLА-системи), які зумовлюють своєрідність імунної відповіді у даного індивідуума. Початкові дослідження непрямими методами виявили зв'язок з локусамп А3 і В7 з першого класу. Більш сильна асоціація відзначена з набором алелей по ло кусу НLА другого класу, який успадковується сцепленно. Цей званих вели р отримав назву «гаплотип DR2 (або Dw2). Дослідження з використанням методів прямого генотипування дозволили уточнити його алельних склад, який в даний час описаний як DRB1 * 1501, DQA1 * 0102, DQB1 * 0602. Крім цього гаплотипу єдиною підтвердженої асоціацією є зв'язок РС з DR4 у жителів о.Сардінія (Італія). Крім асоціацій з генами НLА-системи досліджуються можливі зв'язки ризику розвитку РС з генами цитокінів, білків мієліну, неспецифічних ферментів, Т-клітинних рецепторів, імуноглобулінів та ін Найімовірніше, РС - мультігенних захворювання, для розвитку якого необхідна комбінація певних алелів за кількома генами . Під впливом зовнішніх факторів ця спадкова предраспо ло жен ність реалізується як хронічний демієлінізуючих процес, активність і своєрідність клінічних проявів якого також залежать від індивідуального набору зовнішніх і генетичних факторів.

 

 

 

 Патогенез (що відбувається?) Під час розсіяного склерозу:

 

 Велике значення в патогенезі розсіяного склерозу має стан імунної системи. Про це свідчать гістологічні дослідження: наявність інфільтратів, які складаються з імунокомпетентних клітин, у свіжій бляшці; зв'язок з генетичними факторами, контролюючими імунну систему; різноманітні зміни показників імунологічних реакцій крові і цереброспінальній рідині; здатність імуносупресорів придушувати загострення захворювання і, нарешті, наявність антитіл і клонів клітин, специфічних до антигенів мозку, серед яких найбільш енцефалітогенним є основний білок мієліну (ОБМ). Невелика група активованих клітин викликає підвищення проникності гематоенцефалічного бар'єру, що призводить до проникнення в тканину мозку великої кількості клітин крові і розвитку запальної реакції. У подальшому відбувається зрив толерантності до антигенів мієліну і в патологічний процес включаються різні клітинні і, меншою мірою, гуморальні аутоімунні реакції. Аутоімунні реакції на ОМБ та інші антигени наростають лавиноподібно. Провідне значення у запуску і підтримці иммунопатологического процесу мають антігенпредставляющіе клітини - мікроглія, астроцити і ендотелій судин мозку, здатні залучати циркулюючі лімфоцити в тканину і активувати їх. Багато клітин глії, як і клітини крові, здатні виробляти активаційні цитокіни, що стимулюють запальні і аутоімунні реакції. Серед активаційних цитокінів основне значення мають гамма-інтерферон, фактор некрозу пухлин альфа, інтерлейкіни 1, 2 і 6 (ІЛ1, ІЛ2, ІЛ6), здатні посилювати експресію молекул адгезії і стимулювати подання антигену лімфоцитів. Підвищення продукції цитокінів може відбуватися під впливом різних зовнішніх і внутрішніх факторів, що реактивує патологічний процес. Безпосередньо руйнування мієліну може відбуватися різними способами - активованими клітинами, цитокінами, антитілами. Можливі перемикання імунних реакцій з зовнішніх антигенів на антигени мозку (механізми молекулярної мімікрії), розвиток реакції на суперантігени і поліклональних стимуляція імунітету при недостатності механізмів контролю за аутоімунними реакціями.

 

 Не виключена можливість прямого цитопатичної впливу вірусів, цитокінів. продуктів розпаду мієліну та інших токсичних речовин на олігодендроціти (міелінсінтезірующіе клітини). Велике значення в патогенезі розсіяного склерозу мають особливості обміну в тканині мозку, зміни реологічних властивостей крові, як при будь-якому запаленні, порушення обміну цинку, міді, заліза та інших мікро елементів, обміну поліненасичених жирних кислот, амінокислот і інші фактори. При цьому страждають нервові волокна, які піддаються незворотних дегенеративних змін. Цитокіни, продукти перекисного окислення і інші речовини можуть пошкоджувати нервові волокна вже в ранніх стадіях захворювання.

 

 Тривалий аутоімунний процес призводить до виснаження імунної системи з розвитком вторинного імунодефіциту та зниження гормональної активності кори надниркових залоз.

 

 Патоморфологія. Морфологічно патологічний процес при РС характеризується численними вогнищевими змінами в головному і спинному мозку. Улюблена локалізація вогнищ (або бляшок) - перивентрикулярна біла речовина, бічні і задні канатики шийної і грудної частини спинного мозку, мозочок та стовбур мозку. У цих відділах ЦНС утворюється велика кількість вогнищ різної величини і форми, що відрізняються від нормальної нервової тканини кольором і консистенцією. Характерним для свіжої бляшки є периваскулярная інфільтрація тканини мозку лімфоїдними елементами крові, більшість яких складають Т-клітини, а також виражений локальний набряк, що приводить у ранніх стадіях до минущому блоку проведення нервового імпульсу по ураженому волокну. Руйнування мієліну і подальша дегенерація аксона є причинами стійкого блоку проведення нервового імпульсу. Стара, неактивна бляшка розсіяного склерозу, сіруватого кольору і щільна на дотик, характериз уется преж де всього Реактанти вной проліферацією астро цитов (астрогліоз) і зменшенням вмісту олигодендроцитов. У деяких випадках по краях старої бляшки можуть спостерігатися нові зони набряку і периваскулярній інфільтрації, що вказує на можливість зростання старих вогнищ.

 

 

 

 Симптоми розсіяного склерозу:

 

 У типових випадках перші клінічні симптоми розсіяного склерозу з'являються в осіб молодого віку (від 18 до 45 років), хоча останнім часом все частіше описують дебют РС як у дітей, так і в осіб старше 50 років. Першими симптомами захворювання часто бувають ретробульбарного неврити, зниження гостроти зору, скотоми, відчуття нечіткості зображення, пелена перед очима, минуща сліпота на один або два ока (останнє при двосторонньому процесі). Захворювання може починатися з окорухових розладів (диплопія, косоокість, меж'ядерние офтальмоплегия, вертикальний ністагм), невриту лицьового нерва, запаморочення, пірамідних симптомів (центральний моно-, геми-або парапарез з високими сухожильними і періостальними рефлексами, клонусамі стоп, патологічними пірамідними рефлексами, зникненням черевних шкірних рефлексів), мозжечкові порушень (похитування при ходьбі, статична і динамічна атаксія, интенционное тремтіння, горизонтальний ністагм), розладів поверхневої (оніміння, диз-і парестезії) або глибокої чутливості (сенситивная атаксія, сенситивний парез, гіпотонія).

порушення чутливості, спочатку глибокою, з розвитком сенситивних атаксії і сенситивних парезів, а потім больовий і температурної за провідниковим типом;

 ураження білої речовини стовбура мозку з різними порушеннями черепної іннервації, найчастіше з розвитком окорухових симптомів, ураженням лицьового нерва (периферичний парез м'язів обличчя);

 неврити зорового нерва (у тому числі ретробульбарного неврити) зі зниженням гостроти зору і появою худобою;

 порушення функції тазових органів, частіше за типом імперативних позивів, затримок сечовипускання, в подальшому до нетримання сечі;

 нейропсихологічні зміни, ослаблення пам'яті, ейфорія або депресія, характерний синдром хронічної втоми.

 

 У більшості випадків у хворих є симптоми ураження і головного, і спинного мозку (цереброспінальна форма). У деяких випадках у клінічній картині переважають симптоми ураження спинного мозку (спінал'ная форма) або мозочка (мозочкова або гіперкінетичним форма). В останньому випадку интенционное тремтіння може бути настільки вираженим, що досягає ступеня гіперкінезу і робить неможливим будь-яке цілеспрямований рух. Виникають дисметрія, адиадохокинез, скандували мова, виражена атаксія.

 

Перебіг. У 85-90% хвороби захворювання має хвілеподібній перебіг з періодамі загострень и ремісій, Яке після 7-10 РОКІВ хвороби практично у всіх хвороби змінюється вторинних прогресуванням, коли спостерігається поступове погіршення стану хвороби. У 10 - 5% віпадків РС з самого початку має первинна прогресуюче (прогредиентное) перебіг. Тяжкість ураження нервової системи и темпи розвитку необоротних сімптомів однозначно варіюють у різніх хвороби. Можліві Як випадка «м'якого», «сприятливі» перебігу захворювання з періодамі ремісій або стабілізації на десятки РОКІВ, так и швідкоплінні варіанті (стовбурових форма розсіяного склерозу, або хвороба Марбурга). Істінне загострення РС слід діференціюваті від псевдообостреній, коли погіршення в стані хворого пов'язано актівацією не з иммунопатологического процесу, а з неспецифічними змінамі гомеостазу. Смороду характеризуються тимчасово поглиблення Вже наявні у хворого сімптомів, а не з'явиться новіх. Можліві субклінічні загострення, коли Нові осередки утворюються в клінічно німі х зо нах (перивентрикулярна е біла речовіна) i віявляються Тільки при магнітно-резонансної томографії.

 

 Різні Зміни гомеостазу можут буті тригера, Що провокують загострення захворювання. Часто в Цій ролі віступають інфекції, псіхогенні стрес, рідше - травми, переохолодження та фізічне перенапруження, операції (особливо Під наркозом), Вплив токсінів и радіації. Багаторічні динамічні спостереження за хворобами жінками з РС в різніх країнах Європи Гірськолижний показали, Що вагітність и пологи НЕ вплівають на короткочасній и довгострокових прогноз при РС, а у багатьох хворобах індукують розвиток стійкої ремісії трівалої. Штучні переривані вагітності, особливо в пізні терміни, Досить часто є причиною Важко загострень РС.

 

 

 

 Діагностика розсіяного склерозу:

 

 Клінічній поліморфізм РС, обумовлених індівідуальнім набором зовнішніх и генетичний факторів патогенезу, обумовлює значні труднощі ранньої діагностікі. З 1983 р.. для постановки діагнозу РС використовуються діагностичні Критерії С. Poser. Згідно з цімі крітеріямі, захворювання має віявітіся у віці до 59 РОКІВ щонайменш двома Вогнища ураження білої речовіні ЦНС, виникнення якіх має буті розділене за часом не менше Ніж в один один місяць.

 

 Крітерій поділу в локалізації и в часі освіти вогнище («дісемінація в Місце і час») є основним при встановленні клінічно достовірного діагнозу РС. Важливо, що до встановлення діагнозу РС повинні бути виключені всі інші причини такого многоочаговое ураження ЦНС. У багатьох випадках клінічно не вдається повністю виявити ці критерії: є симптоми, пов'язані тільки з одним вогнищем, і реміттіруюшее перебіг захворювання або клінічні ознаки ураження двох одночасно виникли вогнищ у білій речовині і т.д. Для обліку таких випадків введено поняття ймовірного РС, коли діагноз може бути підтверджений або спростований після додаткового обстеження.

 

 У діагностиці РС, коли є клінічні прояви тільки одного вогнища з характерним хвилеподібним перебігом процесу, важлива верифікація наявності декількох вогнищ. Субклінічний поразку провідників можна виявити додатковими методами. Перша група методів - нейрофізіологічні методи викликаних потенціалів, що дозволяють при зміні латентності і амплітуди піків кривих діагностувати пошкодження відповідної провідникової системи (зорові, соматосенсорной і коротколатентних стовбурові викликані потенціали). Нейрофізіологічні методи дозволяють виявити субклінічні осередки та підтвердити діагноз у 50-60% випадків.

 

 У 90% випадків многоочаговое поразка підтверджується при магнітно-резонансної томографії головного мозку, коли реєструється осередкове підвищення інтенсивності сигналу на Т2-зважених зображеннях. Іноді при важких тривалих процесах вогнища можуть зливатися в зони гіперінтенсівний, виявляється вторинна атрофія речовини головного мозку.

 

 Високоінформативної МРТ-дослідження з використанням Лантавісту та інших контрастних речовин, як правило, на основі гадолініума (Gd-DТРА). Парамагнітний контраст підсилює сигнал від зони запалення і набряку (на Т.-зважених зображеннях). Цей метод дозволяє виявляти свіжі вогнища з підвищенням проникності ГЕБ, тобто робить можливим моніторинг активності патологічного процесу. Порівняння з даними патоморфологічних досліджень дозволили зробити висновок, що посилення контрастом відбувається виключно у свіжих вогнищах демієлінізації з вираженими запальними змінами у вигляді набряку і клітинної інфільтрації.

 

 Виявлення многоочаговое ураження білої речовини мозку на МРТ не є підставою для постановки діагнозу РС: такі зміни можуть спостерігатися при різних неврологічних захворюваннях. Цей метод може використовуватися як додатковий, тобто для підтвердження клінічного припущення про діагноз. Певне діагностичне значення має виявлення підвищеної продукції IgGв цереброспінальної рідини. При ізоелектричної фокусуванні ці IgGформіруют олігоклональних групи, тому вони отримали назву «олігоклональних імуноглобуліни». Цей феномен є наслідком стимуляції гуморального імунітету, як і підвищений титр антитіл до різних вірусів, тобто вказує на певні порушення імунорегуляції в мозку.

 

 Олігоклональних імуноглобуліни в цереброспінальній рідині характерні для РС і виявляються у 80-90% хворих РС. Тому в шкалі Позер введений спеціальний розділ: «Лабораторно підтверджений» достовірний або ймовірний РС. У той же час олігоклональних імуноглобуліни можуть виявлятися і при інших запальних і деяких інфекційних захворюваннях нервової системи (наприклад, при нейроСПІДе), вказуючи на наявність иммунопатологического процесу в ЦНС.

 

 Непрямі Значення мают Різні Зміни показніків іменних реакцій періферічної крові, Що свідчать про Наявність дисбалансу в імунній сістемі: Зменшення вмісту Т-клітін, особливо супресорного фенотипу, зниженя функціо нальної актив ності спеціфічніх и неспеціфічніх супресорів, відносне збільшення вмісту В-клітін и ознайо їх поликлональной актівації invivoповішенніе рівні продукції актіваційніх цитокінів и антітіл до ОБМ. Ці Зміни дозволяють більшою мірою візначіті актівність патологічного процесу, но НЕ мают Самостійної діагностічної цінності, Тому що однозначно варіюють у шкірного хворого. У крові часто віявляються лейкопенія, нейтропенія, а в стадії загострення - лімфоцітоз. Спостерігаються збільшення агрегації тромбоцітів, тенденція до підвіщення вмісту фібріногену и одночасно актівація фібринолізу. При загостренні и прогресує ующем перебігу захворювання виявлено Порушення функції кору надпил чечніко в, Що віявляється різкім зниженя екскреції з сечею С21-кортикостероїдів (особливо глюкокортікоїдної фракції), Зменшення рівня кортизолу в плазмі крові. Під час ремісії Зміст стероїдних гормонів в сечі та кортизолу в плазмі часто повертається до норми.

 

 Діференціюваті РС в початковий стадіях слід від невротичних розладів, вегетативно-судінної дисфункції, лабірінтіту або синдрому Меньєра, оптичного невриту різної етіології, пухлина головного та спинного мозку, гострий розсіяного енцефаломієліту, енцефалітів різної етіології, дегенеративних захворювань центральної нервової системи.

 

 Спінальні форми РС Необхідно діференціюваті від пухлина спинного мозку. На відміну від пухлини спінальна симптоматика РС в початковий стадіях характерізується менше віраженістю парезів (переважає спастика на тлі вираженні патологічніх пірамідніх сімптомів), розладів чутлівості и функції тазових органів. У діагностично складних випадка необхідні Відомості дають люмбальна пункція (Наявність блоку субарахноїдального простору и різке підвіщення вмісту Білка при пухлина спинного мозку), контрастні методи Дослідження и МР-томографія. Складні Може представлятіся діференціальній Діагноз РС и прогресуючіх дегенеративних захворювань нервової системи. Так, гіперкінетічна форма розсіяного склерозу Може нагадуваті дрожательную форму гепатоцеребральной дістрофії, мозочкові атаксії. При вираженій Нижній парапарез слід віключіті Наявність хвороби Штрюмпеля, при якій НЕ Буває ознайо ураження інших відділів нервової системи. Залишкові суджень на Користь того або іншого захворювання в багатьох випадка можна сделать Тільки на Основі дінамічного спостереження за хворобами.

 

 

 

 Лікування розсіяного склерозу:

 

 У зв'язку з тім, Що етіологія захворювання неясна, етіотропного Лікування РС в Сейчас годину Немає. Принципи Лікування хвороби з РС грунтуються на індівідуальному підході з урахування ступеня актівності иммунопатологического процесу в Коженов конкретній момент у даного хворого, трівалості захворювання, ступінь вираженості окремих неврологічніх сімптомів. Патогенетичне Лікування спрямоване на боротьбі Із загостренням або прогресуванням захворювання и включає в основному протізапальні и імуносупресівні препарати-патогенетична терапія спрямована на Попередження деструкції Тканини мозку актівованімі клітінамі імунної системи и токсичними речовінамі. Призначення імуномодулюючіх препаратів хвороби на РС винні проводитись суворо індівідуально на Основі и Під контролем імунного статусу и з урахування всіх свідчення и протипоказів, включаючі визначення актівності иммунопатологического процесу на момент передбачуваної імунокорекції. В ОСТАННІ роки з'явилася група новіх препаратів, здатно при трівалому вікорістанні зменшуваті частоту загострень и сповільнюваті прогресування захворювання, тобто надаються профілактічну дію. Велике значення мают адекватно підібране симптоматично Лікування, медико-соціальна Реабілітація хвороби. Симптоматична терапія спрямована на підтрімку и корекцію функцій пошкодженої системи, компенсацію наявних порушеннях. Велике значення має група метаболічних препаратів, Що спріяють регенерації пошкоджень мієліну и Посилення власним механізмів контролю за імунопатологічнім процесом.

 

Патогенетична терапія. При загостренні захворювання препаратами вибір залішаються кортікостероїді и препарати адренокортикотропного гормону (АКТГ), які надаються протізапальну та імуносупресівну дію. Призначення ціх препаратів Покликання обмежіті запальні и аутоімунні процеси и ступінь руйнування мієліну, тобто поліпшіті стан хвороби на момент загострення, скоротіті трівалість загострення и попередіті розвиток стійкіх неврологічніх наслідків. Кортікостероїді практичніше не вплівають на перебіг патологічного процесу в подалі. Більшість клінічніх випробування довело їх Ефективність в основному при загостренні ремітіруючого перебігу захворювання. Слід підкресліті, Що трівалій прийом кортикостероїдів perosімеет велику кількість побічніх ефектів, середа якіх можна віділіті придушена кровотворення, остеопороз, утворення віразок.

 

 Найбільше Поширення в Сейчас годину ОТРИМАНО короткі курси великих доз Розчини кортикостероїдів, які можна вводіті внутрішньовенно Саме Під час гострої стадії актівації патологічного процесу. При такій схемі Введення відзначається істотно менше побічніх ефектів, Ніж при тріваліх курсах преднізолону в таблетках. Найчастіше використовуються метілпреднізолон (метипред, солюмедрол, урбазон). Цей препарат відрізняється від преднізолону наявністю метільної груп, Що покращує йо зв'язування з рецепторами відповіднімі и забезпечує більш швидку и активний Вплив метипреду на клітіні-мішені. Метипред зніжує пронікність судінної стінкі, нормалізує функцію Геб, зменшує набряк, надає невелика десенсібілізуючу и імуносупресівну дію. Препарат здатно пронікаті через гематоенцефалічній бар'єр, тому надає Як Загальне, так и місцеву протізапальну та протинабрякову дію, про Що свідчіть Зменшення кількості вогнище демієлінізації, Що накопічують контраст, при МРТ-дослідженні. Побічні ефект - лімфопенія, моноцітопенія, можут спостерігатіся підвіщення рівня глюкози в крові и транзиторна глюкозурія, електролітні Порушення, актівізація грибкових захворювань, діспепсія, Біль у жівоті, розлади сну, Зменшення Масі тіла. Як правило, вікорістовується короткий курс - 500-1000 мг на день (на 400-500 мл ізотонічного Розчини хлориду натрію) протягом 3-7 днів перелогових від тяжкості загострення та вираженості імунологічніх ознайо актівації захворювання. Після цього Можливе проведення короткого підтрімує курсу преднізолону в таблетках, починаючим з 10-20 мг через день и зніжуючі дозу по 5 мг. Клінічне поліпшення настає частіше після 2-3-ї дозі. Протипоказів є віразкова хвороба шлунка та дванадцятіпалої кишки, сепсис и побічні явищем від застосування метипред в анамнезі. При злоякісному перебігу захворювання можлива комбіноване використання кортикостероїдів з плазмаферезом або з цитостатиками, но Останнє вікорістовується рідко, оскількі підвіщується ризиків підсумовування побічніх ефектів.

 

 При відсутності метипреду можна вікорістовуваті дексаметазон. Його клінічні, імунологічні та побічні ефект блізькі до таких метипреду. Дозування: по 8 мг 2 рази на добу, зніжуючі по 2 мг кожні 2 Дні. Основні проблеми при вікорістанні дексаметазону пов'язані з більш вираженні, Ніж у метілпреднізолону, прігніченням власної продукції кортикостероїдів. ЯКЩО загострення РС проявляється ізольованім ретробульбарного невритом, іноді достатності введення дексаметазону ретробульбарно до 1 мл Протяг 7-10 днів.

 

 При відсутності перерахованого препаратів допускається можлівість проведення курсу преднізолону в таблетках (1,0-1,5 мг на 1 кг Масі тіла через день, 2 / 3 дозі вранці, Решт днем, Протяг 15-20 днів, потім поступово зніжуючі дозу по 5 - 10 мг кожні 2-3 Дні з повний скасуванням за місяць). Цей курс істотно Менш ефективний, Ніж Введення метілпреднізолону. При вікорістанні тріваліх курсів преднізолону, крім вираженості вторинних імунодефіціту, віснаження кору наднирників та синдрому Іценко-Кушинга, остеопорозу, віразок шлунка, можут спостерігатіся лімфопенія, моноцітопенія, підвіщення рівня глюкози в крові, транзиторна глюкозурія та Інші важкі побічні реакції.

 

 Стимулятори продукції ендогенніх кортикостероїдів, а саме АКТГ и йо Синтетичні анало ги (синактен-депо), використовуються при про бостреніі реміттірующей форми РС и наростання актівності захворювання при прогредієнтніх формах. Основними Переваги АКТГ є невелика кількість побічніх ефектів, підтрімку ендогенної продукції стероїдів. У тієї ж годину у деяки хвороби можут спостерігатіся набряк, Зміни артеріального лещата, гіпертріхоз. АКТГ нормалізує пронікність Геб, спріяючі Зменшення набряк, зниженя вмісту клітін и IgGв цереброспінальної Рідини. Поліпшення стану хвороби наступає, Як правило, Протяг дере днів після початку Лікування. Найбільш ширше схема: по 40 ОД АКТГ внутрішньом'язово 2 рази на день Протяг 2 тіжнів. Вікорістовується синтетичний аналог АКТГ - синактен-депо. Препарат найбільш ефективний у хвороби з нетяжким ураження ЦНС в актівній стадії. Рекомендовано схема: по 3 мл внутрішньом'язово 1 раз в день 3 Дні поспіль, потім по 3 мл внутрішньом'язово 1 раз в три Дні 3-7 разів перелогових від тяжкості загострення.

 

 У патогенезі загострення при РС істотне Значення мают неспеціфічні реакції, характерні для будь-Якого запального процесу. У Цій стадії віправдане використання ангіопротекторів и антіагрегантів, Що зміцнюють судинна стінку и зніжують пронікність Геб. Рекомендується вікорістовуваті курси куранти (по 0,025 г 3 рази на день за годину до їжі), трентал (по 0,1 г 3 рази на день), фітіну та глутамінової кислоти (Коженов препарат по 0,25 г 3 рази на день). Для потенціювання антиагрегантного ефекту Можливе використання антіоксідантів, Наприклад альфа-токоферолу.

Ці препарати, Як и інгібіторі протеолітичних ферментів, зокрема трасилол, контрикал або гордокс (3-7 разів внутрішньовенно по 25 000-50 000 ОД в 500 мл ізотонічного Розчини хлориду натрію), епсілон-амінокапронова кислота (по 100 мл 5% Розчини 5 - 7 днів один раз на день), прігнічують деякі механізмі безпосередню пошкоджень Тканини при запаленні, зокрема дію протеолітичних ферментів макрофагів и продуктів вільнорадикальних реакцій.

 

 У Сейчас годину можна не Тільки вводіті іммуноактівніх препарати, но и віводіті патологічні агенти з крові за допомога плазмаферезу. При РС модулююча дія плазмаферезу Може буті пов'язане з виведення продуктів розпаду мієліну, антігенів, антітіл, імунологічно активних речовін. У тієї ж годину Може спостерігатіся гостра алергічна реакція на введення плазми, Що виробляти до загострення РС, тому частіше використовуються заморожену плазму або комплексні білкові кровозаміннікі. При РС досліджувався Вплив плазмаферезу при загостренні захворювання з реміттірующій перебігом и при хронічно прогресуючому перебігу, в последнего випадка частіше одночасно з введенням кортикостероїдів. Поліпшення при загостренні РС зазначалось пріблізно у половини хвороби, частіше при нетяжкі ураженні ЦНС. Клінічній ефект БУВ кращє при трівалості захворювання до 3 РОКІВ. У тієї ж годину слід враховуваті, Що деякі компоненти плазми можут віконуваті компенсаторно функцію и їх відалення небажано. Плазмаферез проводять 1 раз на тиждень з обміном плазми, Що становіть 5% від Масі тіла. Курс Лікування 4-10 сеансів. Значущих побічнім ефектом, крім алергічніх реакцій, є виведення з крові імуноглобулінів, тому іноді процедури доповнюють введенням внутрішньом'язово імуноглобуліну. Поєднання плазмаферезу з кортікостероїдамі іноді дозволяє знізіті дозу останніх. Для виведення патогенних речовін Під час загострення РС можлива внутрішньовенне крапельне Введення гемодез (по 200 - 400 мл на день Протяг 3-5 днів). Ризиків побічніх ефектів при цьому однозначно менше. У даного випадка іноді спостерігається швидкий сприятливі клінічній ефект, Що передбачає Можливе протізапальну Вплив. Таким чином, при загостренні РС препаратами вибір є метілпреднізолон и АКТГ, в деяки випадка їх можна поєднуваті з плазмаферезом, антиагрегантами, антиоксидантами та препаратами, Що зміцнюють судинна стінку.

 

 При повільно прогресуючому перебігу захворювання, наприклад при вдруге прогресуючому перебігу, призначення сильних імуносупресорів недоцільно. У цих випадках більш обгрунтовано використання метаболічних препаратів, комплексного симптоматичного та реабілітаційного лікування. Позитивний ефект іноді дають повторні курси препаратів АКТТ (при хорошій переносимості), не викликають виснаження кори наднирників та інших відстрочених побічних ефектів. При первинно і вдруге прогресуючому перебігу РС теж можливі повторні курси синактен-депо по 15-20 ін'єкцій. При злоякісних, неухильно прогресуючих варіантах перебігу РС використовуються сильні імуносупресори. Серед препаратів цитостатичного і антипроліферативної дії найбільш активно при РС досліджувалися азатіоприн, циклофосфамід, циклоспорин А, Кладрибін, метотрексат, а також загальне опромінення лімфоцитів. Як правило, ці препарати призначають при злоякісному, неухильно прогресуючому перебігу РС і неефективності повторних курсів кортикостероїдів. У ряді країн в деяких випадках при неухильно прогресуючому РС використовують азатиоприн (у дозі від 1,5 до 3 мг / кг маси тіла з можливим збільшенням дози на 25 мг кожен місяць, курс припиняють при зниженні кількості лейкоцитів у крові до 4 х 10 ^ 9 / л), рідше циклофосфамід. Серед побічних ефектів найбільш частими і важкими є пригнічення функції кісткового мозку з лейкопенією і анемією, порушення функцій печінки та шлунково-кишкового тракту. Менше побічних ефектів дає циклоспорин А, який надає виборче дію тільки на активовані клітини, що несуть рецептори до інтерлейкіну-2 (ІЛ2). Призначення цього препарату повинно проводитися строго індивідуально і у вкрай тяж елих сл учая х з швидким наростанням неврологічного дефіциту. Наибо леї зручною і найменш токсичною формою є препарат сандіммун, що приймається всередину по 3,5 мг на 1 кг маси тіла 2 тижнів, потім по 5 мг / кг ще 30 днів. Можливі підтримують курси. Побічні ефекти Сандімуну пов'язані з нефротоксичністю великих доз препарату, що спостерігається вкрай рідко.

 

 При наявності вторинного імунодефіциту в підгострій стадії виходу з загострення можуть бути ефективні імуномодулятори з переважно хелперно дією, з них найбільш відомі препарати тимуса (Т-активін, тималін, тімопентін та ін.) Т-активін призначають по 1 мл підшкірно 5 днів поспіль 1 раз на день, потім після 7-денної перерви поспіль 2 ін'єкції підшкірно по 1 мл в день.

 

 Після отримання даних про знижену продукції при РС інтерферонів, які здійснюють першу захисні реакції проти вірусів, почалися численні випробування інтерферонів та їх індукторів. Достовірним науковим фактом є дані про те, що введення гамма-інтерферону в чисто му вигляді і у складі неочищених препаратів в інтерферону призводить до активізації РС, частіше у вигляді загострення. Це відбувається через посилення антігенпредставляющіе активності макрофагів, загальною активації імунітету. Альфа-і бета-інтерферони за своїми властивостями імуномодулюючою є антагоністами гамма-інтерферону. Ці інтерферони надають переважно противірусну дію, знижують продукцію активаційних цитокінів та активність антігенпредставляющіе клітин. Нещодавно закінчено декілька досліджень бета-інтерферонів: бета-інтерферону-1b (Бетаферон) і бета-інтерферону-1а (РЕБІФ і Авонекс) з використанням плацебо та подвійного сліпого методу. Ці випробування показали, що в порівнянні з групою хворих, які отримували плацебо, на тлі тривалого постійного прийому бета-інтерферонів зменшується число загострень захворювання (на 30%), утворюється менше нових вогнищ демієлінізації (за даними МРТ-дослідження). Ефективність бета-інтерферону відзначена при реміттірующей формі РС у стадії неважкого поразки, є попередні дані про його ефективність і при вдруге прогресуючому перебігу захворювання. Широке використання цих препаратів ускладнюється їхньою високою вартістю, наявністю невеликих побічних ефектів у вигляді місцевих реакцій на введення внутрішньошкірне, лихоманки, депресії (більшою мірою у бета-інтерферону-1b). Виразність системних побічних ефектів зменшується при одночасному застосуванні пентоксифіліну (1600 мг на день) або парацетамолу (600-1000 мг на день). Останнім часом проводяться дослідження вання з уточнення показань та схеми вступу, зниження вартості курсу. Слід підкреслити, що курси бета-інтерферону носять переважно профілактичний характер, тобто не відновлюють функції, порушені в результаті попередніх загострень захворювання. Тому найбільш ефективний препарат в ранніх стадіях РС, при нетяжкий ураженні ЦНС. На тлі курсу бета-інтерферону можливі загострення РС, при яких також призначаються кортикостероїди або препарати АКТГ. Оптимальна тривалість курсу лікування бета-інтерфероном поки неясна. Курс лікування повинен бути припинений за наявності виражених побічних ефектів або при неефективності лікування у даного конкретного хворого (при наявності трьох загострень РС протягом року або швидкому прогресуванні захворювання). Випробування альфа-інтерферону також дали перші обнадійливі результати, але цей препарат має велику кількість як місцевих, так і загальних побічних ефектів.

 

 Закінчено клінічні випробування копаксона (Коп-1, кополімер-1) при реміттірующій формах РС. Копаксон - синтетичний полімер з чотирьох амінокислот: L-аланіну, L-глутаміну, L-лізину і L-тирозину. Його утворення відбувається при випадковій полімеризації, молекулярна маса коливається від 14 до 23 кДа. Передбачається, що пептиди, схожі за структурою з основним білком мієліну, викликають індукцію толерантності, зниження продукції активаційних цитокінів. Проведення тривалого курсу копаксона також призводить до зменшення частоти загострень РС. Проводяться дослідження з використання інших пептидів і амінокислот, антиоксидантних засобів.

 

 В даний час проводяться клінічні випробування методу індукції толерантності до різних антигенів мієліну шляхом прийому інших пептидних аналогів. Перспективні дослідження по спрямованому модулювання продукції цитокінів, введення великих доз імуноглобуліну внутрішньовенно, методи селективної імунокорекції. Особливу групу складають препарати пептидної природи, що володіють виразним регуляторним впливом як на імунну, так і на нервову систему, тобто впливають на стан «нейроіммунного мережі». Розроблено селективний підхід до стадійному лікування РС на основі і під контролем даних клініко-імунологічних досліджень.

 

Симптоматична терапія. Цьому розділу терапії РС в даний час приділяється все більше уваги, осо бенно при стабілізації захворювання. Симптоматична терапія проводиться в тісному зв'язку з медико-соціальною реабілітацією хворих і в багатьох випадках має великий вплив на стан хворого РС і на перебіг захворювання. Важливим аспектом симптоматичної терапії РС є зниження патологічного м'язового тонусу. Для цього призначають міорелаксанти (сирдалуд, баклофен, мідокалм), препарати бензодіазепінового ряду (діазепам, вігабатрин, дантролен), голкорефлексотерапії, точковий масаж, застосовують методи фізичної релаксації. Доза препаратів підбирається індивідуально, причому поступово збільшується з малою до оптимальної, при якій є зниження спастичності, але слабкість в кінцівках не наростає. Новий сильнодіючий метод - ін'єкції ботуліна-токсину, що блокує синаптичну передачу в периферичних нервах. Цей метод дорогий, вимагає обережності і спеціальних навичок, але є найбільш сильним засобом, ефективним навіть при розвитку спастичних контрактур.

 

 В деяких випадках при помірному підвищенні м'язового тонусу, особливо при спінальних формах РС, ефективні сеанси гіпербаричної оксигенації (ГБО). У ряді випадків курси ГБО сприяють зменшенню вираженості порушень функцій тазових органів. Порушення функцій тазових органів, включаючи порушення статевої функції, можна також коригувати за допомогою магнітостімуляціі. При гіперрефлексії детрузора використовують антихолінергічні препарати, трициклічні антидепресанти. Велику проблему для хворих з нижнім парапарезом представляють часті імперативні позиви і нетримання сечі в денний і нічний час. У цих випадках препаратом вибору є десмопресин (аналог вазопресину), ефективно знижує продукцію сечі в дозі 20 мкг. Важливим моментом в лікуванні розладів функцій тазових органів є профілактика уроінфекцій. У деяких випадках для повного звільнення міхура необхідна періодична катетеризація, так як будь-які порушення пасажу сечі стимулюють розвиток інфекційних захворювань. Призначаються уросептики: 5-НОК або похідні нітрофурану (фуразолідон, Фуразолін, фурадонін). Для корекції дисфункції вегетативної нервової системи призначають вегетотропние кошти, при запамороченнях - бетасерк або стугерон, за свідченнями - психотропні препарати. Серйозною проблемою є лікування при порушеннях координації та інтенційний тремор. Виразність цих порушень можна зменшити, призначаючи курси вітаміну В6, бета-адреноблокаторів в поєднанні з трициклічними антидепресантами. Для купірування вираженого тремору, що досягає ступеня гіперкінезів, можна використовувати карбамазепін (финлепсин, тегретол) з поступовим збільшенням дози від 0,1 до 1,2 м. В деяких випадках при помірних проявах атаксії ефективні амінокислоти, зокрема гліцин. До симптоматичним засобів слід віднести метаболічну терапію, сприяє регенерації ураженої тканини і підтримання балансу в імунорегуляції. Курси метаболічної терапії проводяться хворим РС один раз в 4-6 міс (церебролізин, есенціале, гліцин, ноотропіл, церебро, енцефабол, вітаміни групи В, вітаміни Е і С, метіонін, глутамінова кислота). Показані ЛФК, масаж (при низькому м'язовому тонусі). У важких хворих з гіпотрофією можливе проведення курсів лікування анаболічними стероїдами, наприклад ретаболілом.

 

 

 

 Профілактика розсіяного склерозу:

 

 Хворі РС повинні уникати інфекцій, інтоксикацій, перевтоми. При появі ознак загальної інфекції необхідні дотримання постільного режиму, призначення антибактеріальних препаратів, десенсибилизирующих засобів. Доцільно обмеження теплових процедур, протипоказана гіперінсоляція. При РС рекомендується зберігати максимальну активність у всіх областях життєдіяльності, якщо ця актив ність соо тветствует можливостям хворого і виключає часті перевтоми. Хворий РС повинен якомога активніше брати участь в житті суспільства, а ізоляція несприятливо впливає на перебіг захворювання, особливо на частоту його ускладнень. Саме такі зміни в методах ведення хворих, нейрореабілітація в поєднанні з сучасними методами патогенетичного та симптоматичного лікування змінили клінічну картину захворювання, і у багатьох хворих відзначається сприятлива форма перебігу захворювання з тривалими ремісіями.

 

 

 

 До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Розсіяний склероз:

 

Невролог

 

11.09.2011
Переглядів (4278)