Створити сайт
Хочу себе сайт
@ADVMAKER@

Пневмококовий менінгіт

Що таке Пневмококовий менінгіт -

Менінгіт (від грец. Meninx - мозкова оболонка) - запалення оболонок головного та спинного мозку.  Менінгіт може бути викликаний різними вірусами і бактеріями, і навіть грибком.

 

Пневмококовий менінгіт викликає Streptococcus pneumonie, забарвлюється за Грамом позитивно.  Джерелом інфекції є хворі різними формами пневмококової інфекції та носії пневмокока.  Основний шлях передачі - повітряно-крапельний.  Хворіють переважно діти старше 10 років.

 

 Що провокує Пневмококовий менінгіт:                       

             Пневмококовий менінгіт стоїть на другому місці після менінгококового менінгіту.  Збудниками є пневмококи різних типів.  Хворіють даною формою менінгіту зазвичай діти раннього віку.

 

Збудник менінгіту - Streptococcus pneumoniae (пневмокок) - серологічно неоднорідний і налічує 84 серовара.  Збудник вперше був виділений Пастером (1881).  Мікроб нерухомий, спор і капсул не утворює, аероб або факультативний анаероб.  Являє собою овальні або ланцетоподобние коки діаметром близько 1 мкм.  У мазках з клінічного матеріалу розташовується парами, які оточені товстою капсулою.  Добре росте на середовищах з додаваннями крові або сироватки, 0,1% розчину глюкози при температурі 37 ° С.

 

Шлях передачі збудника повітряно-крапельний, джерелом інфекції є хворі і носії.  Пік захворюваності припадає на осінньо зимовий період.

 

 Роль пневмокока як етіологічного чинника у виникненні гнійного менінгіту вперше встановлена ​​Netter в 1909 р., коли були описані випадки захворювання у ряду хворих з важкими формами пневмонії.  Пізніше було доведено (Е. Д. Гінзбург, 1936; А. Л. Декельман, 1949; Г. Фанконі, А. Вальгрен, 1960), що пневмококової менінгіт частіше носить вторинний характер, ускладнюючи протягом не тільки пневмонії, а й гнійного отиту, мастоидита, синуситу, гострого бактеріального кардиту.  Так, за статистичними даними С. Л. Кіпніс (1957), пневмонія виявлена ​​в 18 з 42 випадків пневмококової менінгіту.  У спостереженнях А. Л. Декельман (1948) пневмонія передувала менінгіту або виникала майже одночасно з ним в 26,5% випадків.  Л. К. Коровицький і Р. П. Наумова (1957) повідомляють про 26 випадках пневмонії у 63 хворих пневмококові менінгітом.

 

 Однак в інших повідомленнях (В. І. Покровський, Р. Б. Фарбувальник і Н. І. Серебрякова, 1960; Іоупе, 1954) вказується на незначний відсоток пневмонії при пневмококової менінгіті.  Часто взагалі не вдається встановити первинну локалізацію інфекційного вогнища (Meythaler, Dehler, Reichel, 1963) і в порівняно великій кількості випадків пневмококової менінгіт протікає як первинне захворювання (М. Н. Вайнер, 1946; М. Войкулеску, 1963).

 

 Розвитку захворювання передує наявність гнійного вогнища:

 - Отити;

 - Гайморити;

 - Пневмонії.

                       

 

 

 Патогенез (що відбувається?) Під час пневмококової менінгіту:                     

             Вхідними воротами для пневмокока є слизова оболонка носоглотки.  Завдяки наявності факторів патогенності в місці впровадження пневмокока виникає запальний процес.  Основним фактором вірулентності є капсула, яка захищає пневмокок від мікроцідного дії фагоцитів і опсонінов.  Велике значення має також субстанція С, представлена ​​холінсодержащей тейхоевие кислотою клітинної стінки, яка певним чином взаємодіє з С-реактивним білком.  Цей процес супроводжується активацією системи комплементу, надлишковим вивільненням медіаторів гострої фази запалення, стимуляцією нейтрофільних лейкоцитів.  Все це створює умови для утворення первинного запального вогнища з розвитком пневмонії, отиту, гаймориту та ін З первинного вогнища інфекції збудник гематогенним шляхом поширюється в організмі і викликає ураження ендокарда, суглобів, мозкових оболонок з розвитком гнійного менінгіту та інших органів і систем.  Гематогенна дисемінація збудника в чому обумовлена ​​дефіцитом специфічних антитіл, Ciq і C4-компонентів комплементу, які відображають низьку бактерицидну активність у цілому.            

                       

 

 

 Симптоми пневмококової менінгіту:                  

             Прийнято розрізняти дві основні форми пневмококової менінгіту:

 1) гостру, з варіантом злоякісного синдрому типу Утерхауза - Фрідріхсена (блискавична форма);

 2) затяжну і різновид її - рецидивуючу.

 

 Гострі форми пневмококової менінгіту зустрічаються в основному у дітей старшого віку і дорослих.  Вони характеризуються раптовим початком з підвищенням температури до 38 °, рідше до більш високих цифр, важким початковим токсикозом з загальмозкові явищами (порушення свідомості) і енцефалітіческім реакціями (тремор кінцівок, судоми).  У ряді випадків у перші дні хвороби виявляється парез черепномозкових нервів, частіше отводящего і глазодвигательного.  Зрідка зустрічаються моно-та геміпарези.

 

 Початок захворювання гострий.  Характерний різкий підйом температури тіла до 39-40 ° С, швидке наростання інтоксикації: загальна слабкість, блідість шкіри, періорбітальний ціаноз, відмова від їжі і пиття.  З'являються занепокоєння, сильний головний біль, багаторазова блювота.  Для дітей раннього віку характерний монотонний протяжний крик, великий джерельце вибухає і напружений, можливо розходження швів черепа зі збільшенням окружності голови.  На 2-3 день хвороби визначаються менінгеальні симптоми, особливо виражена ригідність потиличних м'язів.  У більшості хворих пневмококової менінгіт з перших днів хвороби протікає як менінгоенцефаліт.  Характерно швидке пригнічення свідомості, повторні судоми, поява вогнищевої симптоматики у вигляді геміпарезу, окорухових розладів, гіперкінезів, атаксії.  Поступово, до 3-4 дня хвороби розвивається судорожно-коматозний статус з наростанням симптомів дислокації і вклинення стовбура мозку.

 

 При розвитку сепсису може відзначатися ураження інших органів: геморагічний висип на шкірі (по типу менінгококцемія), пневмонія, ендо-і перикардит, артрити та ін

 

 При своєчасному і адекватному лікуванні поліпшення стану відбувається на першому тижні, зворотний розвиток менінгеальних і загальномозкових симптомів протягом 2-х тижнів.  Проте санація ліквору наступає не раніше 2-4 тижнів.  Часто відзначається затяжне або рецидивуючий перебіг.  У більшості випадків прогноз несприятливий - у половини дітей залишаються грубі неврологічні дефекти, порушення психофізичного розвитку.  Летальний результат спостерігається в 28-50% випадків, частіше в перші три доби захворювання, внаслідок набряку головного мозку.

 

 Пневмококовий менінгіт, що виник на тлі наявного первинного вогнища запалення (гнійний отит, мастоїдит, синусит, пневмонія) починається підгостро, малосимптомно, але відрізняється особливо важким перебігом і частіше, ніж первинний пневмококової менінгіт, закінчується летально.  При септичному перебігу хвороби можлива поява на шкірі геморагічної висипки, за характером і локалізації нагадує менінгококову.  Однак на початку захворювання висип може бути розеолезно-папульозний і тільки в наступні дні хвороби трансформуватися в геморагічну.  На відміну від менінгококової висипки, при пневмококової менінгіті вона більш стійка, повільно піддається зворотному розвитку.  Несприятливі наслідки такого перебігу хвороби обумовлені, як правило, пізньою діагностикою і пізно розпочатим етіотропного лікування.  Саме цим пояснюється характерна для пневмококової менінгіту частота рецидивів захворювання, а також той факт, що у 22-24% дітей після перенесеного захворювання залишаються неврологічні ускладнення у вигляді виразною неврологічної симптоматики: глухоти, сліпоти, амнезії, паралічів, інших ознак уражень ЦНС.

 

Виходячи пневмококової менінгіту в чому залежать від своєчасної діагностики та адекватно розпочатого лікування.  При недотриманні цих правил хвороба набуває затяжного перебігу і нерідко закінчується летально.  Виділяють три групи причин летальних результатів.  Основною причиною летальних результатів є менінгоенцефаліт з вираженими ознаками набряку-набухання мозку.  Інша причина - виражена легенево-серцева недостатність, що розвинулася на тлі ураження ЦНС.  І третьою причиною є септичний процес з розвитком тромбо ¬ геморагічного синдрому на тлі ураження ЦНС.

 

 Клінічна картина менінгіту виявляється общеінфекціонние, загальномозкових і менінгеальні синдромами; лабораторно - запальними змінами в цереброспінальній рідині.

 

Общеінфекціонние синдром. Типовим є гострий початок хвороби з підвищення температури тіла до фебрильних цифр, нерідко гіпертермія, озноб, млявість, блідість шкіри, відмова від їжі і пиття.  З боку серцево-судинної системи - приглушення тонів серця, зміна частоти пульсу, нестійкість артеріального тиску.

 

Загальмозкових синдром.  Характерні симптоми:

 - Інтенсивний головний біль, дифузна (розпирала характеру) або переважає в лобно-скроневої області;

 - Блювота повторна або багаторазова, не пов'язана з прийомом їжі, не приносить полегшення;

 - Порушення свідомості (психомоторне збудження, сомнолентность, сопор, кома);

 - Судоми (від судомних посмикувань окремих м'язів до генералізованого судорожного припадку);

 - Виражена венозна мережа на голові, століттях;

 - Розширення вен на очному дні.

 

 У дітей раннього віку: монотонний, "мозковий" крик; вибухне і напруження великого джерельця; розходження швів черепа; "звук тріснутого горщика" при перкусії черепа (симптом мацеви).

 

Менінгеальний синдром.  Найбільш важливими симптомами є:

 - Вимушене положення дитини в ліжку (закинути голову, руки зігнуті в ліктях; приведені до туловшцу, ноги зігнуті в колінах і тазостегнових суглобах);

 - Ригідність потиличних м'язів (пасивне згинання голови хворого до грудей не вдається через напруження м'язів, разгибающих голову);

 - Симптом Керніга (який лежить на спині хворому згинають ногу під прямим кутом в колінному і тазостегновому суглобах; пасивне розгинання ноги в колінному суглобі, при зігнутому стегні не вдається внаслідок напруги задньої групи м'язів стегна);

 - Симптом Брудзинського I (досліджується одночасно з ригідністю потиличних м'язів: при пасивному згинанні голови хворого, що лежить на спині, ноги згинаються в колінних і тазостегнових суглобах);

 - Симптом Брудзинського II (таке ж згинання ніг при натисканні на лонное зчленування);

 - Симптом Брудзинського III (досліджується одночасно з симптомом Керніга; при спробі зігнути ногу в колінному суглобі друга нога згинається в коліні і приводиться до живота);

 - Симптом Лессажа (немовляти беруть за пахвові западини обома руками, притримуючи вказівними пальцями голову з боку спини, і піднімають, виникає мимовільне підтягування ніжок до живота за рахунок згинання їх у тазостегнових і колінних суглобах);

 - Симптом Мондонезі (натиснення на очні яблука через закриті повіки болісно);

 - Симптом Бехтерева (локальна болючість при поколачивании по скуловой дузі);

 - Загальна гіперестезія, гіперакузія, світлобоязнь.

 

 У дітей повний менінгеальниі синдром спостерігається рідко, Характерна дисоціація симптомів: найбільш постійно виявляється ригідність потиличних м'язів, дещо рідше - симптом Керніга.

 

Синдром запальних змін до цереброспінальної рідини.  Ліквор продукують судинні сплетінь (plexus chorioideus) 3 і 4 шлуночків (0,35 мл / хв, за добу - 500-600 мл).  Перевищення продукції ліквору (> 1 мл / хв) різко утрудняє відтік цереброспінальної рідини через пахіонови грануляції в м'яку мозкову оболонку.  Тиск цереброспінальної рідини вимірюється спеціальним монометра або градуйованою скляною трубочкою і виражається в міліметрах водного стовпа (мм вод. Ст.) У положенні лежачи нормальний тиск ліквору при люмбальної пункції дорівнює 100-150 мм вод.  ст.  Тиск ліквору часто оцінюється кількістю випливають з пункційної голки крапель протягом однієї хвилини (норма - 40-60 крапель / хв).

 

 У нормі цереброспінальна рідина прозора, безбарвна.  Містить клітини мононуклеарного ряду (лімфоцити, моноцити), кількість яких з віком зменшується і становить: у новонароджених - 20-25 кл в 1 мкл; в 6 міс-12-15 кл в 1 мкл; з 1 року-1-5 кл в 1 мкл.  Підвищення вмісту клітин в цереброспінальній рідині називається плеоцитоз.

 

 Вміст білка в цереброспінальній рідині коливається від 0,10 до 0,33 г / л, цукру - 0,45-0,65 г / л, хлоридів - 7,0-7,5 г / л.

 

Запальні зміни в оболонках мозку супроводжуються такими ознаками в цереброспінальній рідині:

 - Підвищенням лікворного тиску - випливає, як правило, струменем або частими краплями, можливо рідкісними краплями (при підвищенні вмісту білка або блоці подоболочечное простору запальним ексудатом);

 - Можливою зміною прозорості (каламутна) або кольору (білий, жовто-зелений тощо);

 - Плеоцитозом з переважанням нейтрофілів, лімфоцитів або змішаним;

 - Підвищенням вмісту білка;

 - Зміною рівня цукру і хлоридів.

 

Синдром менінгізма. В остром периоде различных инфекционных заболеваннй возможно развитии клинической картины менингита без воспалительных изменений в. цереброспинальной жидкости. В основе этого состояния - рефлекторная дисфункция сосудистых сплетений и повышение продукции ликвора. Наиболее часто данный синдром возникает у детей с неблагоприятным преморбидным фоном (гипертензионно-гидроцефальный синдром, минимальная мозговая дисфункция, органическое поражение головного мозга). Окончательный диагноз возможен только после проведения люмбальной пункции и исследования цереброспинальной жидкости. У подавляющего большинства больных ликворное давление повышено; жидкость прозрачная, бесцветная, количество клеток в норме; концентрация белка не изменена. Характерным является быстрая обратная динамика общемозговых и менингеальных симптомов (в течение 1- 2 дней) на фоне снижения интоксикации и дегидратационной терапии.       

                       

 

 

 Диагностика Пневмококкового менингита:               

            Основні діагностичні критерії пневмококової менінгіту:

 1.  Епіданамнез: контакт з хворим або носієм пневмокока, повітряно-крапельний або контактний шляхи зараження, переважна захворюваність дітей грудного та раннього віку.

 2.  Розвиток менінгіту після захворювання, що має пневмококової природу: пневмонія, отит, синусит.

 3.  Початок менінгіту гостре, раптове, із швидко прогресуючим і різко вираженим синдромом загальнийтоксичними, який проявляється лихоманкою з ознобом, «розпирає» головним болем, повторною блювотою, вираженої загальної гіперестезії.

 4.  Менінгеальний синдром відрізняється повнотою вираженості всього симптомокомплексу, нерідко протікає з розвитком набряку-набухання головного мозку.

 5.  Відзначається часте втягнення в патологічний процес речовини мозку з розвитком менінгоенцефаліту.

 6.  Характерний швидкий темп наростання тяжкості ураження ЦНС з розладом свідомості, генералізованими судомами, ураженням черепних нервів.

 7.  Характерна тяжкість захворювання, перебіг нерідко затяжний і рецидивуючий з наступним летальним результатом.

 8.  У крові і цереброспінальній рідині виражені запальні зміни, а бактеріологічне виділення пневмокока з крові або цереброспінальної рідини підтверджує етіологічний діагноз.

 

Лабораторна діагностика пневмококової менінгіту

 Загальний аналіз крові.  У периферичної крові звичайно відзначається лейкоцитоз з різким зрушенням формули крові вліво до юних і мієлоцитів, анеозінофілія, значно підвищена ШОЕ до 30-60 мм / год.  У ряді випадків спостерігається лейкопенія є поганою прогностичною ознакою.

 

Дослідження ліквору.  Цереброспінальна рідина каламутна, часто із зеленуватим відтінком, в'язка, виражений нейтрофільний плеоцитоз (500-1500 клітин в 1 мкл), значно збільшено кількість білка (1-10 г / л) і знижений вміст глюкози.

 

Бактеріологічне дослідження.  Матеріалом для виявлення збудника є харкотиння, кров, гній і цереброспінальна рідина, які сіють на кров'яний або сироватковий агар.

 

Бактеріоскопічне дослідження.  На пневмококової природу захворювання вказує наявність нейтрофілів і грампозитивних ланцетовідних диплококков (не менше 10 в полі зору) в мазках клінічного матеріалу.  При бактеріоскопічному дослідженні ліквору виявляються пневмококи у вигляді грампозитивних диплококков ланцетовидной форми, розташованих поза-і внутрішньоклітинно.

 

 Для диференціювання пневмокока від інших стрептококів використовують:

 а) пробу з оптохіном (пригнічує зростання стрептококів);

 б) дезоксіхолатную пробу (здатність пневмокока ферментувати інсулін і чутливість до жовчі відрізняє його від стрептококом);

 в) збудник, виділений з цереброспінальної рідини, який необхідно серотіпіровать за допомогою комерційних реагентів для реакцій латекс-аглютинації або коагглютинации, що виявляють капсульні антигени.

 

 Відомим «некультуральним» методом виявлення антигенів збудників гнійних бактеріальних менінгітів є метод латекс-аглютинації з використанням відповідних тест-систем.  Латексні частинки, покриті специфічними антитілами до антигенів N.meningitidis, S.pneumoniae або H.influenzae, агглютинируют в присутності бактеріальних антигенів, які містяться в цереброспінальній рідині, результат аглютинації оцінюється візуально.  Постановка всієї реакції триває близько 10 хвилин, реакція не вимагає наявності живих бактерій в цереброспінальній рідині.

Лікування пневмококовіх менінгіту:

При підозрі на менінгіт необхідна термінова госпіталізація дитини в спеціалізований стаціонар. При порушеннях свідомості и дихання транспортування хворого здійснює реанімаційна бригада. У стаціонарі проводять Комплексне Лікування, Що включає охорони режим, раціональне харчування, етіотропну, патогенетичну и симптоматично терапію. У гострий періоді хвороби Необхідно дотримання постільного режиму. Після проведення люмбальної пункції Протяг 3 днів показань постільній режим з укладання на щіті для профілактікі постпункціональніх ускладнення.

 

 Дієта повноцінна, вісококалорійна, механічно и хімічно щадна. Дітям Першого року життя проводять годування зцідженім грудним молоком або адаптованості сумішамі Із збереженням фізіологічного режиму харчування.

 З метою профілактікі кандидозу при масівної и трівалої антібактеріальної терапії показано призначення ністатіну, дифлюкана, амфітеріціна Б (фунгізона).

 

 З імуностімулюючої и замісної Метою застосовують імуноглобуліні для внутрішньовенного введення (ендобулін, сандоглобулин, пентаглобин) або спеціфічні імуноглобуліні (проти вірусу кліщового енцефаліту, протівостафілококковій та ін.)

 

Патогенетична терапія спрямована на боротьбу з інтоксікацією, на нормалізацію внутрішньочерепного лещата и церебральної гемодинаміки. При проведенні дезінтоксікації Необхідно Забезпечити Введення Рідини з урахування фізіологічної потреби та електролітного балансу. Введення Рідини здійснюється шляхом оральної регідратації (чай, 5% Розчини глюкози, морс) або внутрішньовенної інфузії. Для парентерального введення використовуються глюкозо-сольові (10% глюкоза, 0,9% NaCl, Рінгера) i колоїдні (реополіглюкін, реомакродекс, гемодез) Розчини в співвідношенні 3:1.

 

 Одночасно прізначають дегидратационную терапію (обсягах візначається ступенів внутрішньочерепного лещата). В ЯКОСТІ стартового препарату в 1 - 2 добу захворювання використовуються лазикс у дозі 1 - 2 мг / кг / добу. Сечогінній ефект препарату почінається через 3 - 5 хв, досягає максимуму через 30 хв и тріває 1,5 - 3 години.

 

 Для поліпшення кровопостачання мозку и профілактікі ішемії мозкової Тканини використовуються судінні засоби - трентал, кавінтон. Зменшення енергодефіціту нейронів и Відновлення межнейрональних зв'язків досягається застосуванням препаратів ноотропного ряду (пірацетаму, пантогама, перідітола) i вазоактивних нейрометаболітов (актовегіну, інстенона). Трівалість курсом - до 6 міс. У Важко випадка ослаблення дітям вводяться лейковзвесь, свіжозамороженої плазми; проводять сеанси УФО крові.

 

 Основою комплексної інтенсівної терапії набряк-набухання головного мозку є адекватна респіраторна Підтримка (зволоженій Кисень, ендотрахеальній інтубація, штучна вентиляція легенів), спрямована на корекцію кислотно-основного стану и зниженя вихід плазми в периваскулярное простір.

 

 Широке Поширення ОТРИМАНО осмодиуретики, дія якіх заснован на створенні осмотичного градієнта Між плазмою и мозкова тканина. З цією Метою використовуються 15% Розчини манітолу внутрішньовенно (з розрахунку 0,5 - 1,0 г сухої речовіні на 1 кг Масі тіла). Сечогінній ефект почінається через кілька хвилини и досягає максимуму через 2 - 3 години. Внаслідок пошкоджень гематоенцефалічного бар'єру Може вінікнуті синдром "віддачі" - переміщення осмотичність актівної речовіні Із судинно русла в тканин мозку и Посилення набряк. Для Попередження цього стану через 2 години після початку Введення манітолу вводяться лазикс.

 

 Як етіотропних засобів для лікування пневмококової інфекції застосовують бензилпеніцилін у добовій дозі в залежності від форми інфекції від 1 200 000 до 6 000 000 ОД, при менінгіті для дорослих від 18000000 до 48 000 000 ОД на добу внутрішньовенно, при ендокардиті - 12 000 000 ОД. Ефективні також препарати цефалоспоринового ряду, причому для лікування менінгіту можна використовувати тільки цефотаксим і цефтріаксон, які задовільно проникають через гематоенцефалічний бар'єр. Препаратами другого ряду є тетрациклін, ванкоміцин, бісептол, сульфаніламіди.

 

 

 

 Профілактика пневмококової менінгіту:

Профілактика пневмококової інфекції за допомогою вакцинації залишається найбільш раціональним підходом у боротьбі з даним захворюванням. Провідні світові експерти в області дитячих інфекцій підкреслюють необхідність впровадження пневмококових вакцин в повсякденну практику стандартної вакцинації дітей, починаючи з перших місяців життя. Це відображено в офіційних рекомендаціях Всесвітньої оранізації Охорони Здоров'я (ВООЗ), національних комітетів з вакцинації та імунізації, консультативних рад Міністерств охорони здоров'я країн ЄС, в яких говориться, що пневмококова вакцинація повинна стати частиною стандартного календаря щеплень для дітей в європейських країнах. Як приклад - Міністерство охорони здоров'я Великобританії ввело вакцинацію від пневмококової інфекції дітей з віку 2 місяців в стандартний календар імунізації у вересні 2006 р.

 

Пневмококова вакцина захищає від бактерій-збудників менінгіту. Існує два типи пневмококової вакцини. Пневмококової кон'югаціонную вакцину зазвичай вводять дітям молодше двох років, а також дітям у віці від 2 до 5 років, які належать до групи ризику. Пневмококова полісахаридних вакцина рекомендована дорослим старше 65 років. Полісахаридних вакцину також вводять дорослим середнього віку з ослабленим імунітетом і певними хронічними захворюваннями.

 

 

 

 До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Пневмококовий менінгіт:

Інфекціоніст

Невролог

11.09.2011
Переглядів (482)