Вірусний менінгіт

Що таке Вірусний менінгіт -

Вірусний менінгіт - (від грец. Μῆνιγξ - мозкова оболонка) - серозне запалення оболонок головного мозку і спинного мозку, що викликається вірусами.

 Що провокує Вірусний менінгіт:               

             Звичайними серологічними пробами і культивуванням вдається ідентифікувати збудник в 30-70% випадків серозного менінгіту.  Дослідження спинномозкової рідини із застосуванням ПЛР показують, що не менше двох третин випадків серозного менінгіту з негативними результатами культивування викликані ентеровірусу - таким чином, вони є основними збудниками вірусних менінгітів.

 Також збудниками вірусного менінгіту є: віруси ECHO (70-80% всіх випадків), віруси Коксакі типів А і В, вірус епідемічного паротиту, вірус Епстата-Варрі, тогавирусов, буньявіруси, аренавірусів, ВПГ 2 типу, цитомегаловірус і аденовіруси (звичайно 2, 6, 7, 12 і 32 сероварів).

 Захворюваність різко збільшується влітку, що відповідає сезонності ентеровірусних і арбовірусних інфекцій; максимальна місячна захворюваність складає близько 1:100000.  Чітка сезонність ряду вірусних інфекцій, що супроводжуються менінгітом, може бути підмогою в діагностиці, але при цьому необхідно враховувати, що навіть у період спаду захворюваність буває досить високою.      

 Симптоми Вірусного менінгіту:                

             Вірусний менінгіт починається гостро, з високої лихоманки і загальної інтоксаціі.  Лихоманка може супроводжуватися нездужанням, болем у м'язах, відсутністю апетиту, нудотою і блювотою, болем в животі, проносом.  Нерідкі легкі сонливість і оглушення; важчі розлади - виражена сплутаність свідомості, сопор, кома - нехарактерні і вимагають швидкого повторного обстеження.  На 1-2-й день хвороби з'являється чітко виражений менінгеальний синдром - сильна завзята головний біль, повторна блювота, нерідко відзначається млявість і сонливість, іноді збудження і неспокій.  Можливі скарги на кашель, нежить, біль у горлі та біль у животі.

 Часто у хворих з'являється шкірна гіперестезія, підвищена чутливість до подразників.  При огляді виявляються позитивні симптоми Керніга, Брудзинського, ригідність потиличних м'язів, ознаки вираженого гіпертензійного синдрому.  При спинномозковій пункції прозора безбарвна рідина цереброспінальна витікає під тиском.  Цитоз підвищений, переважають лімфоцити, вміст білка, глюкози і хлоридів нормальне.  Температура тіла нормалізується через 3-5 днів, іноді з'являється друга хвиля лихоманки.  Інкубаційний період триває зазвичай 2-4 дні.

 Практично усі дорослі хворі з вірусним менінгітом повністю одужують, лише у деяких протягом декількох тижнів або місяців зберігаються головний біль, легені інтелектуальні розлади, порушення координації рухів або астенія.  Прогноз у новонароджених і дітей грудного віку не настільки однозначна.  За даними деяких (але не всіх) досліджень, у них можливі стійкі ускладнення: порушення інтелекту, труднощі у навчанні, туговухість та інші.  Разом з тим частота цих ускладнень не встановлена.        

 Діагностика Вірусного менінгіту:             

            Дослідження спинномозкової рідини.  Це - основа лабораторної діагностики менінгіту.  Характерна картина спинномозкової рідини при вірусному менінгіті - лімфоцитоз і злегка підвищена концентрація білка при нормальній концентрації глюкози.  Непряма ознака вірусної етіології - відсутність збудника в мазках спинномозкової рідини при будь-яких видах забарвлення.  У перші 48 год хвороби, особливо при деяких ентеровірусних інфекціях, і ще довше - при інфекціях, викликаних вірусом ЕСНО-9 або вірусом східного енцефаломієліту коней, цитоз може бути переважно нейтрофільний.  У такому випадку слід повторити аналіз через 8-12 год і простежити, чи не з'явився лімфоцитарний зрушення.  При нейтрофільним цитоз завжди необхідно виключати бактеріальний менінгіт або вогнище інфекції у районі мозкових оболонок.  Цитоз при вірусному менінгіті, як правило, не перевищує 1000 в мкл.  Концентрація глюкози в більшості випадків нормальна, але може бути знижена при менінгіті, викликаному вірусом епідемічного паротиту (у 10-30% хворих), лимфоцитарном хоріоменінгіт, рідше при менінгітах, викликаних ЕСНО-вірусами та іншими ентеровірусів, вірусом простого герпесу типу 2, вірусом varicella -zoster.  Частіше ж лімфоцитоз при низькому рівні глюкози (не більше 25 мг%) - свідчення грибкового, лістеріозного або туберкульозного менінгіту або неінфекційного захворювання (саркоїдозні менінгіт і дифузна пухлинна інфільтрація мозкових оболонок).

 Для диференціальної діагностики бактеріальних і вірусних менінгітів, а також для ідентифікації вірусу (зокрема, ВІЛ) пропонувалося визначати вміст у спинномозковій рідині різних білків, ферментів і медіаторів (С-реактивного білка, молочної кислоти, ЛДГ, неоптерину, хіноліновий кислоти, ІЛ-1бета , ІЛ-6, вільних рецепторів ІЛ-2, бета2-мікроглобуліну, ФНП), проте ці методи не отримали широкого розповсюдження.  Можливо, для діагностики ВІЛ-інфекції ЦНС можна буде використовувати визначення антигену р24, рівень якого в спинномозковій рідині хворих часто підвищений.

Виділення вірусу із спинномозкової рідини.  Значення цього методу в діагностиці вірусних інфекцій обмежена: по-перше, вірус зазвичай присутній в спинномозковій рідині в малих кількостях, по-друге, різні віруси вимагають різних способів культивування.  Для виділення вірусу треба отримати 2 мл спинномозкової рідини і негайно відправити пробу в мікробіологічну лабораторію, охолодити і як можна швидше почати культивування.  Проби спинномозкової рідини, як правило, не можна зберігати у морозильних камерах при температурі мінус 20 * С багато вірусів руйнуються, і, крім того, більшість сучасних морозильних камер працює в переривистому режимі, і періоди розморожування також згубні для вірусів.  У той же час при температурі мінус 70 * С, мабуть, можна зберігати проби більше 24 ч.

Виділення вірусу з інших джерел.  Важливо пам'ятати, що вірус можна виділити не тільки із спинномозкової рідини.  У калі можна виявити ентеровіруси та аденовіруси; в крові - арбовіруси, деякі ентеровіруси і вірус лімфоцитарного хоріоменінгіту; в сечі - вірус епідемічного паротиту та цитомегаловірус; в змивах з носоглотки - ентеровіруси, вірус епідемічного паротиту та аденовіруси.  При ентеровірусних інфекціях віруси зберігаються в калі протягом декількох тижнів.  У той же час наявність ентеровірусів у калі не має великого значення: воно може бути відображенням перенесеної інфекції, а в період епідемічного спалаху - проявом носійства.

ПЛР.  Важливий метод діагностики вірусної інфекції ЦНС - ампліфікація вірусних ДНК або РНК з використанням ПЛР.  Цей метод часто дозволяє виявити ДНК вірусу простого герпесу в спинномозковій рідині у хворих герпетическим енцефалітом або менінгітом Моллар навіть при негативних результатах культивування.  ПЛР широко використовується для виявлення цитомегаловірусу, вірусу Епштейна-Барр та вірусу varicella-zoster.  Він є методом вибору для виявлення в спинномозковій рідині хворих менінгітом пикорнавирусов (вірусів Коксакі, вірусів ECHO, вірусів поліомієліту, інших ентеровірусів).

Серодиагностика.  Нерідко діагноз вірусної інфекції ставлять на підставі сероконверсії між гострим періодом захворювання і періодом одужання (зазвичай з інтервалом 2-4 тижні).  Титр антитіл можна визначати також у спинномозковій рідині.  Через тривалість періоду сероконверсії серологічні дані використовують в основному для ретроспективного уточнення етіології хвороби; для діагностики та вибору лікування значення їх невелике.  При більшості вірусних інфекцій ЦНС антитіла до вірусу виробляються в спинномозковій рідині, і тому збільшується індекс співвідношення специфічних антитіл в спинномозковій рідині та сироватці, що розраховується за формулою:

 ІССТ = (Igcп.смж * Igoбщ.сив): (Igcп.сив * Igoбщ.смж),

 де ІССТ - індекс співвідношення специфічних антитіл;

 Igcп.смж - концентрація специфічних (до даного вірусу) імуноглобулінів в спинномозковій рідині;

 Igoбщ.смж - загальна концентрація імуноглобулінів в спинномозковій рідині;

 Igcп.сив, Igoбщ.сив - те ж для сироватки.

 ІССТ більше або дорівнює 1,5 вказує на більш високу відносний вміст специфічних імуноглобулінів в спинномозковій рідині, ніж у сироватці, і тим самим - на інфекцію ЦНС.  Зміст імуноглобулінів в спинномозковій рідині може також підвищитися через порушення гематоенцефалічного бар'єру, але при цьому зазвичай підвищується співвідношення концентрації альбуміну в спинномозковій рідині і в сироватці.  Дослідження динаміки титру антитіл в парних зразках спинномозкової рідини та сироватки може додатково підтвердити зв'язок антитіл з інфекцією ЦНС.  Чутливість ІССТ можна підвищити шляхом його співвідношення з показниками стану гематоенцефалічного бар'єру (співвідношенням в спинномозковій рідині і в сироватці концентрації альбуміну або антитіл до інших, "контрольним" вірусів).  ІССТ дозволяє уточнити діагноз, але лише на пізніх стадіях хвороби, коли в достатній кількості виробляються противірусні антитіла.

 Електрофорез в агарозному гелі або ізоелектрофокусірованіе гамма-глобулінів спинномозкової рідини дозволяє виявити олігоклональних імуноглобуліни.  Ці імуноглобуліни з'являються при цілому ряді вірусних інфекцій ЦНС, зокрема спричинених ВІЛ, Т-лимфотропним вірусом людини типу 1, вірусом varicella-zoster, вірусом епідемічного паротиту, при підгострому склерозуючому паненцефаліті, прогресуючому краснушной паненцефаліті.  Цьому часто супроводжує поява антитіл до вірусних білків.

 Виявлення олігоклональних імуноглобулінів може допомогти в диференціальній діагностиці - при інфекціях, викликаних арбовирусами, ентеровірусами і вірусом простого герпесу, вони зазвичай відсутні.  Разом з тим олігоклональних імуноглобуліни виявляються при деяких неінфекційних нервових хворобах (зокрема, при розсіяному склерозі) і ряді невірусних інфекцій (сифілісі, Лаймской хвороби).

Інші дослідження.  Кожному хворому з підозрою на вірусний менінгіт повинні бути проведені: загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, біохімічні дослідження функції печінки, визначення гематокриту, ШОЕ, АМК, електролітів і глюкози плазми, креатиніну, КФК, фруктозодіфосфатальдолази, амілази і ліпази.  Зміни тих чи інших показників дозволяють уточнити етіологію захворювання.  У більшості випадків можна обійтися без MPT, KT, ЕЕГ, ЕМГ, дослідження викликаних потенціалів і швидкості поширення збудження по нервах.  Ці дослідження використовують при атиповому перебігу і сумнівному діагнозі.          

 Лікування Вірусного менінгіту:                 

            Лікування вірусного менінгіту в більшості випадків симптоматичне і проводиться амбулаторно.  Виняток - хворі зі зниженим гуморальним імунітетом, новонароджені з важкої генералізованої інфекцією і хворі, у яких не виключена бактеріальна або інша невірусних етіологія менінгіту.  При підозрі на бактеріальний менінгіт слід відразу, не чекаючи результатів посіву, призначити емпіричну терапію.

 Хворим з пониженим гуморальним імунітетом призначають нормальний імуноглобулін для в / в введення.  При менінгіті, викликаному вірусом простого герпесу типів 1 і 2, а також у важких випадках менінгіту, викликаного вірусами Епштейн-Барр або varicella-zoster, може бути ефективний ацикловір всередину або в / в.  При ВІЛ-інфекції доцільно призначення зидовудину або диданозину, хоча клінічних випробувань їх ефективності при менінгіті, викликаному ВІЛ, не проводилося.

 Хворим легше в тихому, затемненому приміщенні.  При головному болю призначають анальгетики, нерідко головний біль слабшає після діагностичної люмбальної пункції.  При лихоманці (зазвичай не перевищує 40 * С) показані жарознижуючі засоби.  Необхідно стежити за водно-електролітного балансу, оскільки внаслідок синдрому гіперсекреції АДГ може розвинутись гіпонатріємія.  Повторна люмбальна пункція потрібна тільки при сумнівному діагнозі, а також якщо протягом декількох днів температура не знижується і стан не поліпшується.

 Вакцинація забезпечує надійну профілактику менінгітів та інших неврологічних ускладнень, викликаних вірусом поліомієліту, вірусом епідемічного паротиту і вірусом кору.  У США створена і пройшла клінічні випробування жива аттенуірованних вакцина проти вірусу varicella-zoster.  Її ефективність сягає 70-90%.

 Зниження захворюваності на вітряну віспу має забезпечити також зменшення частоти і тяжкості її неврологічних ускладнень, а також оперізувального лишаю.            

 До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Вірусний менінгіт:            

            Інфекціоніст

            Невролог