Вторинні гнійні менінгіти
Що таке Вторинні гнійні менінгіти -
Що провокує Вторинні гнійні менінгіти:
Мікроорганізм може проникати безпосередньо в ЦНС через ранові або операційне отвір, фістулу або можливий джерело інфекції в крові, вухах, синусах або в інших областях голови і шиї, легенів і т.д.
Патогенез (що відбувається?) Під час Вторинних гнійних мененгітов:
Найбільш часто виявляються пневмококи і палички Пфейффера, рідше - стафілококи і стрептококи.
Інфекція проникає в субарахноїдальний простір про контактним, периневральної, гематогенним або лімфогенним шляхами.
Симптоми Вторинних гнійних мененгітов:
Захворювання починається з появи ранніх симптомів: нездужання, загальної слабкості, ознобу, лихо-радки неправильного типу. температура може підвищуватися до 40-40,5 ° С. Головний біль - ранній і майже завжди обов'язковий симптом - постійна, іноді поступово посилюється і супроводжується нудотою і блювотою.
Більш патогномонічні ознаки менінгіту розвиваються через 12-24 ч. Виражені біль і ригідність м'язів шиї. З'являються симптоми Керніга і Брудзинського, фотофобія і загальна гіперестезія. Іноді відзначаються страбізм, птоз, нерівномірність діаметра зіниць, зміни психіки. У ряді випадків хворий порушимо і неспокійний. Можливі тремор, безсоння, відмова від їжі і пиття. Іноді психічні розлади грубіші: сплутана свідомість, галюцинації і різка гіперактивність. У наибо леї тяжкохворих розвиваються сопор і кома.
Ускладнення і наслідки можуть бути обумовлені як септицемією, так і залученням до процесу нервової системи. Характерно ураження черепних нервів. Гідроцефалія частіше спостерігається у дітей, ніж у дорослих. У маленьких дітей вона супроводжується явним збільшенням голови і розбіжністю краніальних швів. Зазвичай це хронічне і неухильно прогресуючий стан, часто супроводжується психічними розладами і зоровими порушеннями. Важливо виявити і лікувати постменінгітние субдуральні крововиливи. Можливі фокальні прояви у вигляді моно і геміплегії, афазії, корковою сліпоти, які можуть розвинутися в будь-якій стадії захворювання, навіть після видимого одужання. Менінгоцеребральние спайки і тромбози судин можуть обумовити багато з цих змін. Судоми можуть виникати як під час менінгіту, так і після нього. Можливі параплегія, корінцеві симптоми, а також інші локальні прояви.
Лікування Вторинних гнійних мененгітов:
При гнійних менінгітах лікування повинно бути швидким і чітким. У більшості випадків хворого слід ізолювати. Призначають специфічну терапію і симптоматичне лікування, проводять спільні заходи. Догляд за хворим такий же, як і при інших гострих інфекціях. Якщо хворий неспокійний або у нього спостерігається безсоння, слід призначити фенобарбітал або транквілізатори. Бажано уникати морфіну і подібних йому речовин. При головному болю призначають анальгетики. Сибазон і фенобарбітал слід використовувати для попередження судом, які при менінгітах рідкісні у дорослих, але часті у дітей. Переливання крові показано при розвитку важкої анемії, обумовленої інфекцією або дією певних препаратів. Застосування кортикостероїдів показано при важких формах менінгіту. Важливо стежити за адекватним водним балансом, функціями кишечника і сечового міхура, запобігати пролежні. Гіпонатріємія може привертати як до судом, так і до зниження реакції на лікування. Коли причиною розвитку гнійного менінгіту є довколишній гнійний осередок, необхідно хірургічне втручання. Лікування наслідків гнійного менінгіту передбачає усунення судом, фізичні методи, відновлювальні заходи, іноді хірургічне втручання при арахноидите, гідроцефалії, субдуральних крововиливах. Підвищений внутрішньочерепний тиск спостерігається майже у всіх випадках гнійного менінгіту. Воно являє собою ранній симптом і зменшується при адекватної терапії. Доцільно застосування гіпертонічних розчинів, наприклад манітолу (у дозі 25 г на 250 мл 5% розчину глюкози протягом 1-2 год). Кортикостероїди призначають при підвищеному внутрішньочерепному тиску. Доза для дорослих 8-12 мг дексаметазону внутрішньовенно, потім 4 мг внутрішньом'язово кожні 6 ч. Дексаметазон можна вводити внутрішньовенно в дозі 4-8 мг кожні 6-8 год протягом тривалого періоду. Важливий фактор у зниженні внутрішньочерепного тиску - забезпечення прохідності дихальних шляхів, часте відсмоктування слизу і мокротиння з дихальних шляхів у що знаходяться у важкому стані. Трахеостомію не слід відкладати внадежде на те, що антимікробна терапія зменшить дихальні розлади. Моніторування газів крові дасть більш ранню інформацію про кисневому голодуванні і дозволить призначити необхідне лікування.
Хворим у стані глибокої коми вводять назогастральний зонд. Слід рішуче боротися з гіпертермією, особливо у дітей.
Специфічне лікування. Введення в практику сульфаніламідів та антибіотиків різко змінило результат захворювання, який раніше завжди був фатальним.
Ефективність специфічних заходів залежить від ранньої ідентифікації мікроорганізму і впливу на нього шляхом призначення адекватних доз препаратів. Слід проводити інтенсивне лікування, використовуючи як можна більш малотоксичні лікарські препарати. Клінічний стан зазвичай поліпшується через 10 днів - 2 тижні від початку появи симптомів за умови раннього і енергійного лікування. При встановленні менінгококової, пневмококової і стрептококової етіології менінгіту найбільш ефективний пеніцилін у дозі для дорослого 24 000 000-32 000 000 ОД на добу (не менше 300 000 ОД на 1 кг маси тіла), вводиться в 6-8 прийомів внутрішньом'язово. Тривалість курсу лікування визначається перебігом хвороби (в середньому 7-10 днів). Лікування може бути припинено при явному загальному поліпшенні: відновлення свідомості, нормалізації температури та кількості лейкоцитів у крові.
Поряд з клінічними показниками основним критерієм для зниження дози або відміни препарату є санація цереброспінальної рідини: зниження числа клітин менше 100 в 1 мкл при утриманні лімфоцитів не менше 75%. При важких формах гнійних менінгоенцефалітів добова доза вводиться внутрішньом'язово пеніциліну повинна досягати 48 000 000 ОД на добу. При коматозному стані і у випадках запізнілого початку лікування доза пеніциліну, що вводиться внутрішньом'язово, збільшується до 800 000-1 000 000 ОД на 1 кг маси тіла на добу; крім того, рекомендується внутрішньовенне введення натрієвої (!) Солі бензилпеніциліну по 4 000 000-12 000 000 ОД на добу.
При менінгітах, викликаних Е.соІ, призначають морфоциклин, левоміцетину гемисукцинат (хлорамфенікол), канаміцин.
При інфікуванні синьогнійною паличкою застосовують поліміксин-М. При інфлюенца-менінгіті препаратом вибору є левоміцетину гемисукцинат (хлорамфенікол).
Для лікування гнійних менінгітів використовуються також напівсинтетичні пеніциліни. Ампіцилін призначають з розрахунку 200-300 мг / кг на добу при шестикратному введенні внутрішньом'язово і внутрішньовенно.
Цефалоспорини (цепорін або цефалоридин) ефективні щодо тих же мікроорганізмів, що і пеніцилін, а також пеніциліназоутворюючі штамів стафілокока і можуть застосовуватися при алергії до пеніцилінів. Вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно дітям по 60 мг / кг на добу, дорослим - по 1 г кожні 6 ч.
При стафілококових менінгітах ендолюмбально вводять цепорін (цефалоридин), олеандоміцин, олеморфоціклін.
Левоміцетину сукцинат розчинний (антибіотик широкого спектру дії) вводиться парентерально з розрахунку до 100 мг / кг 3-4 рази на добу.
Відома висока ефективність сульфаніламідів пролонгованої дії (сульфамонометоксін, сульфапиридазин, сульфадиметоксин).
Ці препарати призначають всередину за схемою: у 1-у добу по 2 г 2 рази, в наступні дні - по 2 г 1 раз на добу. Однак вони можуть застосовуватися тільки при відсутності блювоти і порушень свідомості.
Внутрішньом'язове введення пеніциліну при блискавичних формах гнійних менінгітів повинно бути доповнено внутрішньовенним введенням антибіотиків. Внутрішньом'язове введення неефективно в гострій стадії інфекційно-токсичного шоку, при низькому артеріальному тиску і уповільнення кровотоку. У цих випадках необхідно внутрішньовенне вливання антибіотика для створення умов максимальної його дифузії в уражені тканини.
Старт-терапією гнійного менінгіту невстановленої етіології є внутрішньом'язове введення антибіотиків групи аміноглікозидів (канаміцин, гентаміцин) в дозі від 2 до 4 мг / кг або у добовій дозі 0,5 мг / кг або ампіциліну в поєднанні з канаміцином. Показано застосування пеніциліну разом з антибіотиками - синергистами бактерицидної дії (гентаміцин і канаміцин). Можливо поєднання гентаміцину з ампіциліном (50-100 мг / кг на добу, дозу поділяють і вводять кожні 12 год).
Неспецифічне лікування. Вкрай важливо своєчасно провести лікування набряку мозку з використанням діуретиків і кортикостероїдів. Насильства терапія тим ефективніша, чим раніше вона призначена. Найчастіше використовують дексаметазон внутрішньовенно.
При гіповолемії необхідно крапельне внутрішньовенне введення ізотонічних глюкозосолевих розчинів (0,9% розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози, розчин Рінгера). Для корекції кислотно-основного стану з метою боротьби з ацидозом внутрішньовенно призначають 4-5% розчин бікарбонату натрію (до 800 мл). З метою дезінтоксикації внутрішньовенно крапельно вводять плазмозамещающие розчини, що зв'язують токсини, що циркулюють в крові. Гемодез підігрівають до 35 ° С і вливають 300-500 мл зі швидкістю 40-80 крапель за 1 хв (на одне введення 250-500 мл), реополіглюкін - до 1000 мл. Таку інфузійно-дезінтоксикаційну терапію необхідно проводити в поєднанні з форсуванням діурезу. Слід вводити не менше 3 г хлориду калію на добу (в крапельницю додають 100 мл 3% розчину хлориду калію, 400 мл 10% розчину глюкози і 15 ОД інсуліну).
Для купірування судом і психомоторного збудження внутрішньовенно призначають седуксен (4-6 мл 0,5% розчину), внутрішньом'язово вводять літичні суміші (2 мл 2,5% розчину аміназину, 1 мл 1% розчину промедолу, 1 мл 1% розчину димедролу) до 3-4 разів на добу.
При інфекційно-токсичному шоці з явищами гострої надниркової недостатності виконують внутрішньовенне вливання рідин (суміш ізотонічного розчину хлориду натрію з 10% розчином глюкози, поліглюкін, плазма крові). У першу порцію рідини (500-1000 мл) додають 125-500 мг гідрокортизону або 30-50 мг преднізолону, або 5 - 10 мг Кортіна, а також 500-1000 мг аскорбінової кислоти, кордіамін, строфантин.
Якщо гостра фаза менінгіту минула, то показані загальнозміцнюючі засоби: глутамінова кислота, полівітаміни, а також метаболічні препарати: аміналоном, пірацетам (ноотропіл), пірідітол (енцефабол) і пантогам. Зазвичай таке лікування призначається за наявності астенічного синдрому.
Смертність від менінгіту в останні два десятиліття значно знизилася, проте багато хворих вмирають або залишаються непрацездатними, оскільки діагноз або лікування запізнюється. Необхідні своєчасна діагностика та інтенсивна терапія. Не можна відкладати люмбальную пункцію, коли є менінгеальні симптоми і незрозуміла лихоманка. Навіть при своєчасно виробленої пункції неповне дослідження цереброспінальної рідини може утруднити постановку правильного діагнозу. Важливі наступні чинники у визначенні прогнозу: «збудник інфекції, вік (у літніх), пора року, вираженість захворювання до моменту госпіталізації, наявність певних і супутніх захворювань. При менінгококовому, пневмококової і інфлюенца-менінгіті можна скористатися також визначенням антигену в сироватці і цереброспінальній рідині. Антиген зазвичай зникає з неї в терміни від 24 до 48 год: більш тривала персистенція антигену вказує на поганий прогноз.
До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Вторинні гнійні менінгіти:
Невролог