Створити сайт
Хочу себе сайт
@ADVMAKER@

Вторинні гнійні менінгіти

Що таке Вторинні гнійні менінгіти -

 

 Що провокує Вторинні гнійні менінгіти:            

           

 Мікроорганізм може проникати безпосередньо в ЦНС через ранові або операційне отвір, фістулу або можливий джерело інфекції в крові, вухах, синусах або в інших областях голови і шиї, легенів і т.д.    

                       

 

 

 Патогенез (що відбувається?) Під час Вторинних гнійних мененгітов:                      

           

 Найбільш часто виявляються пневмококи і палички Пфейффера, рідше - стафілококи і стрептококи.

 

 Інфекція проникає в субарахноїдальний простір про контактним, периневральної, гематогенним або лімфогенним шляхами.     

                       

 

 

 Симптоми Вторинних гнійних мененгітов:                 

           

 Захворювання починається з появи ранніх симптомів: нездужання, загальної слабкості, ознобу, лихо-радки неправильного типу.  температура може підвищуватися до 40-40,5 ° С.  Головний біль - ранній і майже завжди обов'язковий симптом - постійна, іноді поступово посилюється і супроводжується нудотою і блювотою.

 

 Більш патогномонічні ознаки менінгіту розвиваються через 12-24 ч. Виражені біль і ригідність м'язів шиї.  З'являються симптоми Керніга і Брудзинського, фотофобія і загальна гіперестезія.  Іноді відзначаються страбізм, птоз, нерівномірність діаметра зіниць, зміни психіки.  У ряді випадків хворий порушимо і неспокійний.  Можливі тремор, безсоння, відмова від їжі і пиття.  Іноді психічні розлади грубіші: сплутана свідомість, галюцинації і різка гіперактивність.  У наибо леї тяжкохворих розвиваються сопор і кома.

 

 Ускладнення і наслідки можуть бути обумовлені як септицемією, так і залученням до процесу нервової системи.  Характерно ураження черепних нервів.  Гідроцефалія частіше спостерігається у дітей, ніж у дорослих.  У маленьких дітей вона супроводжується явним збільшенням голови і розбіжністю краніальних швів.  Зазвичай це хронічне і неухильно прогресуючий стан, часто супроводжується психічними розладами і зоровими порушеннями.  Важливо виявити і лікувати постменінгітние субдуральні крововиливи.  Можливі фокальні прояви у вигляді моно і геміплегії, афазії, корковою сліпоти, які можуть розвинутися в будь-якій стадії захворювання, навіть після видимого одужання.  Менінгоцеребральние спайки і тромбози судин можуть обумовити багато з цих змін.  Судоми можуть виникати як під час менінгіту, так і після нього.  Можливі параплегія, корінцеві симптоми, а також інші локальні прояви.  

                       

 

 

 Лікування Вторинних гнійних мененгітов:                  

           

 При гнійних менінгітах лікування повинно бути швидким і чітким.  У більшості випадків хворого слід ізолювати.  Призначають специфічну терапію і симптоматичне лікування, проводять спільні заходи.  Догляд за хворим такий же, як і при інших гострих інфекціях.  Якщо хворий неспокійний або у нього спостерігається безсоння, слід призначити фенобарбітал або транквілізатори.  Бажано уникати морфіну і подібних йому речовин.  При головному болю призначають анальгетики.  Сибазон і фенобарбітал слід використовувати для попередження судом, які при менінгітах рідкісні у дорослих, але часті у дітей.  Переливання крові показано при розвитку важкої анемії, обумовленої інфекцією або дією певних препаратів.  Застосування кортикостероїдів показано при важких формах менінгіту.  Важливо стежити за адекватним водним балансом, функціями кишечника і сечового міхура, запобігати пролежні.  Гіпонатріємія може привертати як до судом, так і до зниження реакції на лікування.  Коли причиною розвитку гнійного менінгіту є довколишній гнійний осередок, необхідно хірургічне втручання.  Лікування наслідків гнійного менінгіту передбачає усунення судом, фізичні методи, відновлювальні заходи, іноді хірургічне втручання при арахноидите, гідроцефалії, субдуральних крововиливах.  Підвищений внутрішньочерепний тиск спостерігається майже у всіх випадках гнійного менінгіту.  Воно являє собою ранній симптом і зменшується при адекватної терапії.  Доцільно застосування гіпертонічних розчинів, наприклад манітолу (у дозі 25 г на 250 мл 5% розчину глюкози протягом 1-2 год).  Кортикостероїди призначають при підвищеному внутрішньочерепному тиску.  Доза для дорослих 8-12 мг дексаметазону внутрішньовенно, потім 4 мг внутрішньом'язово кожні 6 ч. Дексаметазон можна вводити внутрішньовенно в дозі 4-8 мг кожні 6-8 год протягом тривалого періоду.  Важливий фактор у зниженні внутрішньочерепного тиску - забезпечення прохідності дихальних шляхів, часте відсмоктування слизу і мокротиння з дихальних шляхів у що знаходяться у важкому стані.  Трахеостомію не слід відкладати внадежде на те, що антимікробна терапія зменшить дихальні розлади.  Моніторування газів крові дасть більш ранню інформацію про кисневому голодуванні і дозволить призначити необхідне лікування.

 

 Хворим у стані глибокої коми вводять назогастральний зонд.  Слід рішуче боротися з гіпертермією, особливо у дітей.

 

Специфічне лікування. Введення в практику сульфаніламідів та антибіотиків різко змінило результат захворювання, який раніше завжди був фатальним.

 

 Ефективність специфічних заходів залежить від ранньої ідентифікації мікроорганізму і впливу на нього шляхом призначення адекватних доз препаратів.  Слід проводити інтенсивне лікування, використовуючи як можна більш малотоксичні лікарські препарати.  Клінічний стан зазвичай поліпшується через 10 днів - 2 тижні від початку появи симптомів за умови раннього і енергійного лікування.  При встановленні менінгококової, пневмококової і стрептококової етіології менінгіту найбільш ефективний пеніцилін у дозі для дорослого 24 000 000-32 000 000 ОД на добу (не менше 300 000 ОД на 1 кг маси тіла), вводиться в 6-8 прийомів внутрішньом'язово.  Тривалість курсу лікування визначається перебігом хвороби (в середньому 7-10 днів).  Лікування може бути припинено при явному загальному поліпшенні: відновлення свідомості, нормалізації температури та кількості лейкоцитів у крові.

 

 Поряд з клінічними показниками основним критерієм для зниження дози або відміни препарату є санація цереброспінальної рідини: зниження числа клітин менше 100 в 1 мкл при утриманні лімфоцитів не менше 75%.  При важких формах гнійних менінгоенцефалітів добова доза вводиться внутрішньом'язово пеніциліну повинна досягати 48 000 000 ОД на добу.  При коматозному стані і у випадках запізнілого початку лікування доза пеніциліну, що вводиться внутрішньом'язово, збільшується до 800 000-1 000 000 ОД на 1 кг маси тіла на добу; крім того, рекомендується внутрішньовенне введення натрієвої (!) Солі бензилпеніциліну по 4 000 000-12 000 000 ОД на добу.

 

 При менінгітах, викликаних Е.соІ, призначають морфоциклин, левоміцетину гемисукцинат (хлорамфенікол), канаміцин.

 

 При інфікуванні синьогнійною паличкою застосовують поліміксин-М.  При інфлюенца-менінгіті препаратом вибору є левоміцетину гемисукцинат (хлорамфенікол).

 

 Для лікування гнійних менінгітів використовуються також напівсинтетичні пеніциліни.  Ампіцилін призначають з розрахунку 200-300 мг / кг на добу при шестикратному введенні внутрішньом'язово і внутрішньовенно.

 

 Цефалоспорини (цепорін або цефалоридин) ефективні щодо тих же мікроорганізмів, що і пеніцилін, а також пеніциліназоутворюючі штамів стафілокока і можуть застосовуватися при алергії до пеніцилінів.  Вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно дітям по 60 мг / кг на добу, дорослим - по 1 г кожні 6 ч.

 

 При стафілококових менінгітах ендолюмбально вводять цепорін (цефалоридин), олеандоміцин, олеморфоціклін.

 

 Левоміцетину сукцинат розчинний (антибіотик широкого спектру дії) вводиться парентерально з розрахунку до 100 мг / кг 3-4 рази на добу.

 

 Відома висока ефективність сульфаніламідів пролонгованої дії (сульфамонометоксін, сульфапиридазин, сульфадиметоксин).

 

 Ці препарати призначають всередину за схемою: у 1-у добу по 2 г 2 рази, в наступні дні - по 2 г 1 раз на добу.  Однак вони можуть застосовуватися тільки при відсутності блювоти і порушень свідомості.

 

 Внутрішньом'язове введення пеніциліну при блискавичних формах гнійних менінгітів повинно бути доповнено внутрішньовенним введенням антибіотиків.  Внутрішньом'язове введення неефективно в гострій стадії інфекційно-токсичного шоку, при низькому артеріальному тиску і уповільнення кровотоку.  У цих випадках необхідно внутрішньовенне вливання антибіотика для створення умов максимальної його дифузії в уражені тканини.

 

 Старт-терапією гнійного менінгіту невстановленої етіології є внутрішньом'язове введення антибіотиків групи аміноглікозидів (канаміцин, гентаміцин) в дозі від 2 до 4 мг / кг або у добовій дозі 0,5 мг / кг або ампіциліну в поєднанні з канаміцином.  Показано застосування пеніциліну разом з антибіотиками - синергистами бактерицидної дії (гентаміцин і канаміцин).  Можливо поєднання гентаміцину з ампіциліном (50-100 мг / кг на добу, дозу поділяють і вводять кожні 12 год).

 

Неспецифічне лікування. Вкрай важливо своєчасно провести лікування набряку мозку з використанням діуретиків і кортикостероїдів.  Насильства терапія тим ефективніша, чим раніше вона призначена.  Найчастіше використовують дексаметазон внутрішньовенно.

 

 При гіповолемії необхідно крапельне внутрішньовенне введення ізотонічних глюкозосолевих розчинів (0,9% розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози, розчин Рінгера).  Для корекції кислотно-основного стану з метою боротьби з ацидозом внутрішньовенно призначають 4-5% розчин бікарбонату натрію (до 800 мл).  З метою дезінтоксикації внутрішньовенно крапельно вводять плазмозамещающие розчини, що зв'язують токсини, що циркулюють в крові.  Гемодез підігрівають до 35 ° С і вливають 300-500 мл зі швидкістю 40-80 крапель за 1 хв (на одне введення 250-500 мл), реополіглюкін - до 1000 мл.  Таку інфузійно-дезінтоксикаційну терапію необхідно проводити в поєднанні з форсуванням діурезу.  Слід вводити не менше 3 г хлориду калію на добу (в крапельницю додають 100 мл 3% розчину хлориду калію, 400 мл 10% розчину глюкози і 15 ОД інсуліну).

 

 Для купірування судом і психомоторного збудження внутрішньовенно призначають седуксен (4-6 мл 0,5% розчину), внутрішньом'язово вводять літичні суміші (2 мл 2,5% розчину аміназину, 1 мл 1% розчину промедолу, 1 мл 1% розчину димедролу) до 3-4 разів на добу.

 

 При інфекційно-токсичному шоці з явищами гострої надниркової недостатності виконують внутрішньовенне вливання рідин (суміш ізотонічного розчину хлориду натрію з 10% розчином глюкози, поліглюкін, плазма крові).  У першу порцію рідини (500-1000 мл) додають 125-500 мг гідрокортизону або 30-50 мг преднізолону, або 5 - 10 мг Кортіна, а також 500-1000 мг аскорбінової кислоти, кордіамін, строфантин.

 

 Якщо гостра фаза менінгіту минула, то показані загальнозміцнюючі засоби: глутамінова кислота, полівітаміни, а також метаболічні препарати: аміналоном, пірацетам (ноотропіл), пірідітол (енцефабол) і пантогам.  Зазвичай таке лікування призначається за наявності астенічного синдрому.

 

 Смертність від менінгіту в останні два десятиліття значно знизилася, проте багато хворих вмирають або залишаються непрацездатними, оскільки діагноз або лікування запізнюється.  Необхідні своєчасна діагностика та інтенсивна терапія.  Не можна відкладати люмбальную пункцію, коли є менінгеальні симптоми і незрозуміла лихоманка.  Навіть при своєчасно виробленої пункції неповне дослідження цереброспінальної рідини може утруднити постановку правильного діагнозу.  Важливі наступні чинники у визначенні прогнозу: «збудник інфекції, вік (у літніх), пора року, вираженість захворювання до моменту госпіталізації, наявність певних і супутніх захворювань.  При менінгококовому, пневмококової і інфлюенца-менінгіті можна скористатися також визначенням антигену в сироватці і цереброспінальній рідині.  Антиген зазвичай зникає з неї в терміни від 24 до 48 год: більш тривала персистенція антигену вказує на поганий прогноз.     

                       

 

 

 До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Вторинні гнійні менінгіти:                    

           

Невролог

11.09.2011
Переглядів (981)